Bénéfices, risques et limites de l’altéplase

La vaste méta analyse internationale « Stroke Thrombolysis Trialists »(STT), publiée en 2014 dans le Lancet à partir des neufs essais sur l’Altéplase, a confirmé l’efficacité sur la probabilité d’un bon pronostic de l’AIC lorsque l’Altéplase est délivré dans les 4,5 heures et ceci, quel que soit l’âge du patient et de la sévérité de l’AIC, malgré un risque accru d’hémorragie intracrânienne (HIC) dans les premiers jours.

Les données concernant l’excès absolu du risque selon le type d'hémorragie, la gravité de l'accident vasculaire cérébral, l'âge ou le délai de traitement sont inconnues. Les auteurs ont donc voulu déterminer les effets proportionnels et absolus de l’Altéplase sur le risque d’HIC, sur la mortalité et le handicap chez différents types de patients.

Pour cela, les hémorragies cérébrales ont été classées de la façon suivante : hémorragie parenchymateuse de type 2 (PH2) dans les 7 jours définie comme hyperdensité de plus de 30% du volume infarci avec effet de masse, hémorragie « SITS MOST » dans les 24 à 36h (définition précédente associée à un déclin de plus de 4 du score NIHSS) et les hémorragies intracérébrales fatales dans les 7 jours.

Une régression logistique a été réalisée, stratifiée par essai, pour modéliser les probabilités d’hémorragie cérébrale en fonction du traitement, du délai, de l’âge et de la gravité de l’AIC. Des analyses supplémentaires ont permis d’étudier la mortalité secondaire aux hémorragies cérébrales et d’examiner le risque absolu d’hémorragie intracérébrale en fonction du handicap à 90-180 jours. Les données étaient valables pour 6756 participants dans les 9 essais comparant l’Altéplase au traitement contrôle. L’Altéplase augmente le risque d’hémorragie cérébrale d’un facteur 6 à 7 en fonction des classifications utilisées : PH2 (survenant chez 6,8% patients traités par Altéplase (231 des 3391) vs 1,3% des patients contrôles ( 44 des 3365 patients) soit un OR de 5,55 (IC 4-7,7) ; le risque d’hémorragie « SITS MOST » de 6,67 (IC 95(1,1-10,8)) (3,7% vs 0,6%) et le risque d’HIC mortelle de 7,1 (OR= 7,14 (IC 95 : (3,9- 12,8), survenant chez 2,7% des patients traités par Altéplase vs 0,4% des patients contrôles. Quelle que soit la définition de l’HIC, l’excès de risque absolu estimé était similaire en fonction de l’âge et du délai de traitement mais augmentait avec la sévérité de l’AVC : de 1,5% pour les AVC avec NIH de 0-4 à 3,7% pour les AIC avec NIH>22. (p = 0-01)

Pour les patients traités dans les 4,5h, l’augmentation de probabilité d’obtenir un excellent pronostic (MRS 0 ou 1) (6,6% [4% à 9,5%]) dépassait l’augmentation du risque absolu d’HIC fatale (2,2% [1,5% à 3%]) ou le risque de décès dans les 90 jours. (0,9% [-1,4% à 3,2%]).

Cette étude, ayant la force d’avoir accès aux données individuelles d’un échantillon de 7000 patients comporte néanmoins quelques limites, comme le faible nombre d’événements permettant difficilement d’analyser les effets de traitement, le fait qu’une des études (ayant inclus la moitié des patients) soit méthodologiquement différente (IST3 étant réalisé en ouvert, et n’utilisant pas la même classification des hémorragies), et enfin le peu d’accès aux causes de décès. Les effets nets d’ Altéplase sont donc déterminés à la fois par le délai de traitement (qui conditionne le succès de l’Actéplase) et la gravité de l’AIC (lié au risque hémorragique)

Whiteley WN et al Risk of intracerebral haemorrhage with alteplase after acute ischaemic stroke: a secondary analysis of an individuapatient data meta-analysis. Lancet neurol 2016 15 (9) : 925-33

Candice Saben