Fermeture du FOP : suite et fin ?

Le NEJM rapporte les résultats de 3 études dont l’étude française CLOSE coordonnée par JL MAS montrant le bénéfice à long terme de la fermeture du FOP (Foramen Ovale Perméable) associée aux antiagrégants dans les accidents ischémiques cérébraux d’étiologie indéterminée par rapport au traitement antiagrégant seul. Bien que le risque d’AVC soit faible sous traitement antiagrégant seul (moins de 6 % sur des périodes de suivi entre 3 et 6 ans) il semble logique de proposer la fermeture du FOP chez un sujet de moins de 60 ans pour un infarctus non lacunaire, en l’absence de sténose ou extra crânienne et de cardiopathie emboligéne avec FOP large significatif et/ou associant FOP + anévrisme du septum auriculaire.

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L’étude française multicentrique CLOSE coordonnée par JL MAS a randomisé 633 patients âgés de 16 à 60 ans ayant un infarctus cérébral cryptogénique après un bilan étiologique complet (notamment non lacunaire, sans sténose extra ou intracrânienne ≥ 30 % ou athérome significatif de la crosse ou cardiopathie emboligéne) avec FOP isolé à large shunt ou FOP + ASIA (Anevrysme Septum Interauriculaire) entre fermeture du FOP plus antiagrégants (AA), AA seul ou anticoagulant (AC). Les patients pouvaient être randomisés entre 2 groupes s’ils présentaient une contre-indication à l’un des traitements (anticoagulant majoritairement ou fermeture du FOP). Sur une durée de suivi médiane de 5.3 ans aucun des patients traités par fermeture du FOP n’a récidivé d’un AVC (critère de jugement principal) versus 14 récidives dans le bras sous antiagrégants (p < 0.001). Les récidives étaient plus fréquentes lors de FOP + ASIA par rapport au FOP isolé (12.2 % versus 3.1 %). Dans le groupe fermeture du FOP 5.9 % des patients ont eu une complication procédurale (absence de décès ou handicap résiduel) et comme dans les études précédentes le risque de fibrillation auriculaire était augmenté (4.6 % versus 0.9 %) essentiellement dans le mois suivant la procédure sans récidive à long terme. Il y avait moins de récidive d’avc dans le bras anticoagulant par rapport au bras AA seul (3 versus 7) mais l’étude manque de puissance pour en tirer des conclusions. Enfin 93 % n’avaient pas de shunt résiduel à presque 1 an de la fermeture du FOP. (JL Mas et al Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke N Engl J Med 2017; 377: 1011-21).

L’étude internationale Gore REDUCE diffère dans son design 1) les patients pouvaient avoir un FOP modéré ou large et la présence d’un ASIA n’était pas nécessaire (20 % des patients) 2) la randomisation était entre fermeture du FOP + AA et AA seul 3) le critère de jugement pouvait associer récidive clinique et radiologique sur une IRM cérébrale à 24 mois 4) l’étude était sponsorisée par l’industrie. Sur un suivi médian de 3.2 ans et 664 patients randomisés il y avait significativement moins de récidive d’AVC clinique (1.3% vs 5.4 % ; p=0.002) ou d’AVC clinique et radiologique (5.7 % vs 11.3 %) dans Le groupe fermeture du FOP (absence de différence sur les AIC silencieux radiologiques seuls). Aucune donnée n’était disponible pour savoir si la présence d’un ASIA était un facteur de risque supplémentaire. 2.5 % des patients ont eu des effets secondaires sévères liés à la procédure. Le risque de fibrillation auriculaire était également augmenté à 6.6 %. (Lars Sondergaard, M.D. et al . Patent Foramen Ovale Closure or Antiplatelet Therapy for Cryptogenic Stroke N Engl J Med 2017;377:1033-42).

Enfin est publié dans ce même numéro du NEJM l’extension de l’étude RESPECT à 5.9 ans qui avait randomisé les patients fermeture du FOP + aspirine pendant au moins 5 mois versus traitement médical seul (antiagrégant ou anticoagulant). Les premiers résultats à 2 ans n’avaient pas montré de différence significative. Le nombre de perdu de vue était significativement plus important dans le bras médical (33.3 % vs 20.8 %). Il y avait 18 récidives d’AVC dans le bras fermeture versus 28 dans le bras médical (p=0.04) (10 versus 23 récidives d’AIC d’étiologie indéterminée soit 28 % des récidives liées à une autre cause d’AVC). 4.2 % des patients ont eu un évènement indésirable grave lié à la procédure. Enfin il y avait plus de phlébite ou d’embolie pulmonaire dans le bras fermeture. (Jeffrey L. Saver, M.D.et al Long-Term Outcomes of Patent Foramen Ovale Closure or Medical Therapy after Stroke N Engl J Med 2017;377:1022-32.).