2 métananalyses récentes à partir de données individuelles de patients apportent des informations intéressantes sur les AVC hémorragiques liés ou non aux anticoagulants

METANALYSE ET AVC Hémorragique 
Il  s’agit d’une metanalyse de données individuelles de patients sur les facteurs predicitfs de croissance de l’hématome, facteur pronostic majeur,  dans les AVC hémorragiques non traumatiques surtout liés à une maladie des petites artéres (malformations vasculaires exclues) Les critéres d’inclusion étaient les études comprenant des patients > 18 ans, avec imagerie initiale dans les 24h, d’un volume < 150 ml  et avec une imagerie de suivi (au moins dans les 6 jours ; au final 80 % dans les 48h) n’ayant pas eu  de traitment spécifique (par exemple chirurgical ou antihypertenseur intensif). La croissance de l’hématome était jugée significative pour une augmentation de plus de 6 ml. 36 études comprenant 5435 patients ont été inclus en différenciant différentes cohortes de patients  1) patients sans anticoagulant (n = 5076) 2) patients avec anticoagulant (n=351)  3) patients avec et sans anticoagulants  (n =  3550) 4) patients avec angio-scanner et recherche  de spot sign (n= 868). Dans les différents models testés les 4 variables predictives de croissance de l’hématome étaient le délai avec l’imagerie initiale (association inverse significative pour un délai court entre 0.5 et 3 h), le volume de l’hématome (pic à 75 ml), la prise d’antia-agrégant (OR 1.68) et d’anticoagulant. La présence d’un spot sign (24 % sur les études avec angio-scanner) était associée à la croissance de l’hématome mais sensibilisait de facon modérée le modèle. Le facteur le plus fortement corrélé était la prise d’anticoagulant (OR 3.48) soulignant l’interet des études en cours ou qui vont débuter pour des alternatives thérapeutiques (par exemple fermeture de l’auricule G dans la FA) chez les sujets à risque d’hémorragie (séléctionnés sur l’imagerie cérébrale).

 

Absolute risk and predictors of the growth of acute spontaneous intracerebral haemorrhage : a systametic review of metanalysis in individual patient data. Rustam al Sashi-Salman et al.  Lancet neurol 2018 ; 17 :885-94

 

La seconde metanalyse de données individuelles de patients concernait les données clinico radiologiques des AVC hémorragiques sous AC en comparant les patients sous NOAC pris au moins dans les 24 H (n=219) et sous AVK avec INR > 1.5 (n=831).. La mortalité à 1 mois était identique entre les 2 groupes (critére d’évaluation principale; 24,3 % versus 26.5 % ; absence de différence entre les NOAC). L’analyse multivariée ajustée sur les facteurs confondants montrait une association significative entre les patients sous NOAC et AVK moins grave initialement  (NIHSS plus bas, moins d’AVC grave défini par un NIHSS > 10) et un volume d’AVC plus faible.  En revanche Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes sur les petits volumes d’AVC (< 30 ml), la croissance de l’hématome, la mortalité hospitaliére et le pronostic à 3 mois. Il  est possible que l’étude n’ait pas assez de puissance pour détecter une telle différence. L’effet des antidotes pour les NOAC devra aussi être pris en compte dans les prochaines études (dans cette métanalyse utilisation plus fréquentes ( × 3 ) des agents reversants pour les hématomes sous AVK que sous NOAC).

 

Neuroimaging and clinical outcome of oral anticoagulant associated ICH.  G Tsivgoulis et al; Ann Neurol 26 septembre 2018 
 

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