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Bénéfice à la phase aigüe de la double antiagrégation, aspirine + clopidogrel,avec dose de charge dans les AIT à risque et les AIC mineurs.

Après l’étude CHANCE et la publication récente dans le N Engl J Med de l’étude de POINT nous disposons de 2 études prouvant le bénéfice à la phase aigüe de la double antiagrégation, aspirine + clopidogrel, avec dose de charge dans les AIT à risque et les AIC mineurs. 

 

Il s’agit d’une étude randomisée multicentrique comparant l’efficacité de l’association aspirine (entre 50 et 325 mg) + clopidogrel avec une dose de charge de 600 mg (puis 75 mg/j) poursuivi pendant 3 mois versus aspirine + placebo  dans les 12 h d’un AIT à risque défini par une score ABCD2 ≥ 4 ou d’un AIC mineur (NIHSS < 3) sur un critère de jugement composite associant AIC, IDM et décès d’origine vasculaire à 3 mois. Les AIC présumés d’origine cardioembolique, les candidats à une endartériectomie, à la thrombolyse ou à la thrombectomie étaient exclus de l’étude. Sur les 4881 patients randomisés il y avait une réduction significative d’évènements ischémiques majeurs dans le bras aspirine +clopidogrel (5 % versus 6.5 % ; p=0,02). Seule la réduction d’AIC était significative (4.6 % versus 6.3 % p = 0.01).  Les hémorragies majeures étaient en revanche plus fréquentes (0.9 % versus 0.4 % p = 0,02) sans augmentation du risque d’hémorragie intracrânienne. Le bénéfice de la double antiagrégation avec une réduction d’évènements  ischémiques (3.8 % versus 5.9 %) sans augmentation significative des hémorragies majeures  survenait  le premier mois  de traitement (sans bénéfice significatif pour la période ente 1 et 3 mois au prix d’une augmentation des hémorragies majeures) Après l’étude CHANCE ayant montré la réduction de 32 %  du risque d’AVC dans une population asiatique traité dans les 24 h, pendant 21 jours avec une dose charge moindre de 300 mg de clopidogrel il  s’agit de la deuxième étude montrant le bénéfice de la double antiagrégation aspirine+ clopidogrel à la phase aigüe des AIT à risque ou AIC mineur. Actuellement l’étude THALES teste l’hypothèse du bénéfice du ticagrelor avec dose de charge + aspirine versus aspirine dans les 24 h d’un AIC mineur ou d’un AIT à risque avec lésions athéromateuses population à plus haut risque de récidive.

 

(Claiborne Johnston et al. Clopidogrel and aspirine in acute ischemic stroke and high risk TIA N Engl J Med 2018 :379 ;215-25)

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