Place des antiagrégants plaquettaires après un AVC hémorragique : reprise ou arrêt ? Étude RESTART

par le Dr Nicolas Legris, Service de neurologie, Hôpital du Kremlin-Bicêtre.

L’étude RESTART montre la sécurité de la reprise des antiagrégants plaquettaires après une hémorragie intracérébrale chez les patients préalablement traités par anti-thrombotique.

Il s’agissait d’un essai à groupes parallèles, ouvert, multicentrique, randomisé, avec évaluation du critère de jugement principal en aveugle. Son objectif visait à évaluer les effets de la reprise des antiagrégants plaquettaires après un hématome intracérébral sur le risque de récidive d’hémorragie intracérébrale et sur le risque de survenue d’évènement vasculaire occlusif majeur, chez des patients traités au préalable par anti-thrombotique. La randomisation était stratifiée sur cinq critères : localisation lobaire vs non-lobaire / délai depuis les symptômes initiaux / âge < 70 ans vs. > 70 ans / probabilité de bon pronostic à 6 mois / type d’antiagrégant souhaité pour la reprise. 537 patients ont été inclus 76 jours (médiane) après un hématome intracérébral. 80.6% des patients étaient sous antiagrégants au préalable et 19.3% sous anticoagulants. Un antécédent d’HTA était retrouvé chez 74.6% des patients. Le critère de jugement principal était la récidive d’hémorragie intracérébrale. 268 patients étaient affectés dans le groupe « Reprise des antiagrégants » et 269 dans le groupe « Non reprise des antiagrégants ». Le suivi médian était de 2 ans, au cours duquel la Pression Artérielle (PA) était monitorée. 50% des patients avaient un bon contrôle de leur PA ; le niveau moyen de PA et le taux d’utilisation d’anti-hypertenseurs était similaire entre les groupes. Il n’y avait pas de différence significative mais une tendance à la réduction du risque de récidive d’hémorragie intracérébrale dans le groupe « Reprise des antiagrégants » (4% vs 9%, HR=0.51 ; p =0.06 ; IC 95% =0.25-1.03). Aucune hétérogénéité n’était notée sur le critère de jugement principal dans les analyses en sous-groupe (localisation lobaire vs non-lobaire / délai depuis l’hématome / type d’anti-thrombotique préalable / âge / antécédent de fibrillation auriculaire / type d’antiagrégant souhaité pour la reprise / probabilité de bon pronostic à 6 mois). Il n’y avait pas de différence significative sur le risque d’évènement vasculaire occlusif majeur (15% vs 14%, p=0.92 ; IC 95%= 0.65-1.60). En revanche, sur un critère secondaire composite, on observait une réduction significative du risque d’infarctus du myocarde non fatal, d’AVC non fatal ou de décès due à une cause vasculaire dans le groupe « Reprise des antiagrégants » (p= 0.025, HR 0.65 ; IC 95% = 0.44-0.95). Enfin, il n’y a avait pas de différence significative entre les groupes sur le risque d’évènement hémorragique majeur tous confondus (7% versus 9%, HR=0.71 ; p=0.27 ; IC 95% = 0.39-1.30).

Il s’agit du premier essai randomisé qui montre la sécurité de la reprise des antiagrégants plaquettaires après un hématome intracérébral, sans sur-risque hémorragique chez des patients traités au préalable par anti-thrombotique. Outre le hasard, deux hypothèses sont émises par les auteurs pour expliquer la tendance surprenante à la diminution du risque de récidive d’hémorragie intracérébrale dans le groupe « Reprise des antiagrégants » : l’inclusion d’infarctus cérébral avec transformation hémorragique et une potentielle action sur l’inflammation dans la genèse de l’hémorragie intracérébrale. Hormis ces mécanismes, l’étude pose la question de la stabilisation de la microangiopathie hypertensive par les antiagrégants plaquettaires, non pas sur le risque de récidive ischémique bien établi, mais de manière novatrice sur le risque de récidive hémorragique. Ces résultats nécessitent d’être confirmés ou infirmés par les essais randomisés RESTART-Fr et STATICH. Une méta-analyse englobant ces trois études est prévue au décours.

Al-Shahi Salman R et al. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial. Lancet. 2019 May 21. pii: S0140-6736(19)30840-2.