Stenting vertébral
Prévention secondaire d’une sténose vertébrale symptomatique : stenting ou traitement médical seul ? Méta-analyse sur données individuelles des essais randomisés. par Dr Pierre Seners, service de neurologie, Hôpital Sainte-Anne, Paris
Le risque de récidive ischémique après un infarctus cérébral secondaire à une sténose athéromateuse vertébrale est élevé, particulièrement en cas de sténose intracrânienne. L’angioplastie-stenting de la sténose vertébrale, associée à un traitement médical, pourrait permettre de diminuer ce risque de récidive.
Les données individuelles des patients inclus dans 3 essais randomisés ayant comparé l’efficacité de l’angioplastie-stenting + traitement médical vs. traitement médical seul dans cette indication ont été réunies pour cette méta-analyse (essais VIST, VAST et SAMMPRIS) (1). Au total, 354 patients ont été inclus, 168 dans le groupe traitement médical seul (sténose extracrânienne, n=122 ; sténose intracrânienne, n=46), et 186 dans le groupe stenting (sténose extracrânienne, n=122 ; sténose intracrânienne, n=64). Si la proportion de statines et antihypertenseurs était élevée dans les 3 études, le traitement anti-thrombotique variait d’une étude à l’autre (bithérapie antiplaquettaire : 100% à 3 mois dans SAMMPRIS, 42% à 1 mois dans VIST, non rapporté dans VAST). Le délai médian du stenting variait également entre les études (10j, 36j et 36j dans SAMMPRIS, VIST et VAST, respectivement). Après un suivi médian de 3 ans, il n’existait pas de différence significative de récidive d’AVC dans le groupe stenting vs. traitement médical seul (12% vs. 14%, respectivement). Les résultats étaient similaires en fonction du site de la sténose vertébrale (extracrânienne : HR=0.63, IC95% 0.27-1.46, intracrânienne : HR=1.06, IC95% 0.46-2.42). Une analyse de sous-groupe s’intéressant aux patients traités par stenting dans les 2 semaines suivant l’évènement montrait des résultats similaires. Dans le groupe stenting, la fréquence d’AVC ou de décès péri-procédural était plus élevé en cas de sténose intracrânienne qu’extracrânienne (16% vs. 1%, respectivement, P<0.001).
Cette méta-analyse confirme l’absence de bénéfice du stenting en cas de sténose vertébrale intracrânienne symptomatique, avec un risque d’AVC procédural très élevé. Il semble exister une légère tendance à un bénéfice du stenting en cas de sténose vertébrale extracrânienne (HR 0.63), avec un risque procédural nettement plus faible (1%), qui justifie de plus larges essais randomisés dans ce sous-groupe. Si cette méta-analyse présente les meilleures données disponibles sur cette thématique, elle présente néanmoins plusieurs limites comme un effectif total relativement faible ou encore des protocoles variés entre les études en terme de délai de stenting ou de type de traitement antithrombotique.
(1) Markus HS, Harshfield EL, Compter A, Kuker W, Kappelle LJ, Clifton A, et al. Stenting for symptomatic vertebral artery stenosis: A preplanned pooled individual patient data analysis. Lancet Neurol. 2019;18:666-673
