La survenue d’AVC dans l’étude COMPASS

par Dr Candice Sabben, Service de Neurologie, Fondation Rothschild, Paris

COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) est

une étude contrôlée multicentrique (602 centres, 33 pays), randomisée en double aveugle qui a comparé l’efficacité de l’association Rivaroxaban (2.5mgx2/j) et Aspirine 100mg (R+A.) à l’Aspirine 100mg seul (A.) et au Rivaroxaban seul (5mgx2/j) (R.) chez les patients présentant une coronaropathie stable et/ou une maladie athéromateuse périphérique stable sur la survenue d’événements vasculaires majeurs (critère composite incluant infarctus du myocarde, AVC et décès de cause vasculaire). Les critères d’exclusion principaux de COMPASS étaient la nécessité d’une anticoagulation ou d’une double anti-agrégation plaquettaire, la survenue d’un AVC de moins d’un mois, un antécédent d’AVC lacunaire ou d’hémorragie cérébrale et un risque hémorragique élevé (insuffisance cardiaque ou rénale sévère avec DFG <15ml/min). Après avoir inclus 27395 patients, COMPASS a été stoppée à la première analyse intermédiaire après un suivi de 23 mois devant une diminution significative du taux d’événements vasculaires dans le groupe R+A. (4,1% vs. 5,4% HR 0,76 [0,66-0,86] ; p<0,001). Par ailleurs, le nombre d’événements hémorragiques majeurs (notamment digestifs) étaient plus élevés dans ce groupe (3,1% vs. 1,9%, HR 1,70 [1,4-2,05] ; p<0,001) sans augmentation significative du nombre d’hémorragies cérébrales ou fatales.

Cet article présente ici les sous-analyses de COMPASS focalisées sur la survenue d’AVC totaux, ischémiques et hémorragiques, détaille les prédicteurs indépendants d’AVC et l’effet du traitement combiné en fonction de la stratification du risque vasculaire.

Au total, parmi les 27395 patients inclus, l’âge moyen était de 68,2 ans, 78% des patients étaient de sexe masculin, 91% présentaient une coronaropathie, 27% un athérome périphérique, 7% un athérome carotidien de plus de 50 % ou un antécédent d’endartériectomie et 4% avaient un antécédent d’AVC. Par ailleurs, les patients étaient sous traitement médical optimal (90% sous hypolipémiants, 70% sous IEC/ARA2).

Durant le suivi de 23 mois, moins d’AVC sont survenus sous traitement combiné R+A. que sous Aspirine (83 [0.9% par an] vs. 142 [1.6% par an] ; HR 0.58 [0.44–0.76] ; p<0.0001) alors qu’il n’existait pas de différence entre les groupes R. vs. A.

Les AVC ischémiques étaient réduits de moitié par le traitement combiné R+A. en comparaison à l’aspirine seul (0.7% vs.1.4% par an, HR 0.51 [0.38–0.68] ; p<0.0001).

Le risque d’AVC ischémique avec transformation hémorragique était diminué dans les 2 groupes Rivaroxaban (HR 0.36 [0.13–0.99] ; p=0,04).

Peu de patients (52 (0,2%)) ont présenté un AVC hémorragique durant le suivi ; d’avantage dans le groupe R. vs. A. seul, mais sans différence significative entre les groupes R+A. vs. A. (0,2% vs. 0,1%, HR 1,49 [0,67-3,31] ; p=0,33).

Parmi les prédicteurs indépendants d’AVC retrouvés qui étaient un antécédent d’AVC, une hypertension artérielle, un âge élevé, l’existence d’un diabète et une origine asiatique, l’antécédent d’AVC était le facteur prédictif le plus fort (HR 3.63 [2.65–4.97] ; p<0.0001).

L’effet du traitement combiné R+A. vs. A était consistent parmi les différents sous-groupes incluant ces facteurs prédictifs. L’effet le plus important étant chez les patients ayant un antécédent d’AVC, avec une diminution du risque d’AIC de 67% par le traitement R+A. vs A. (HR 0.33 [0.14–0.77] ; p=0.01). Chez ces derniers, il est intéressant de noter que le risque d’événements hémorragiques majeurs était également plus élevé (HR 3,79 (1,07-13,4) ; p=0,04).

Ainsi, l’association R+A. comparée à l’aspirine permet une diminution du risque d’AVC de 42% dans cette population présentant une coronaropathie ou une maladie athéromateuse périphérique stable (conduite par une diminution du risque d’AVC ischémique de 49% sans augmentation du risque d’AVC hémorragique). Cette réduction du risque d’AVC par R+A. semble consistante quelques soient les sous-groupes à risque (âge élevé, HTA, diabète, antécédent d’AVC), avec un effet plus bénéfique chez les patients à haut risque (notamment chez les patients avec un antécédent d’AVC).

Cette analyse de COMPASS semble encourageante en termes de prévention primaire et secondaire d’AVC chez les patients à haut risque vasculaire mais est à mettre sous réserve du fait de son arrêt prématuré ayant pu surestimer le bénéfice du traitement et de l’augmentation significative d’évènements hémorragiques majeurs dans cette étude (notamment gastro-intestinaux) malgré l’exclusion des patients à haut risque hémorragiques. Des études complémentaires sont nécessaires chez les patients exclus de COMPASS (présentant un AIC récent, un antécédent d’AVC lacunaire ou d’AVC hémorragique) et parmi les patients présentant un athérome carotidien significatif (ne représentant que 7% des patients COMPASS) pour évaluer au mieux l’efficacité et le risque de ce traitement.

Stroke Outcomes in the COMPASS Trial, Sharma &al. Circulation. 2019;139:1134–1145.