Phase aigüe d’un infarctus cérébral : place de la thrombolyse intra artérielle par urokinase en cas

Phase aigüe d’un infarctus cérébral : place de la thrombolyse intra artérielle par urokinase en cas de recanalisation artérielle incomplète ou nulle après thrombectomie

par Dr Nicolas Legris, CCA de Neurologie au CHU Bicêtre, Paris

L’objectif de cette étude était d’évaluer la sécurité et l’efficacité d’une thrombolyse intra-artérielle par urokinase, en cas d’échec de recanalisation ou de recanalisation artérielle incomplète après thrombectomie, à la phase aigüe d’un infarctus cérébral. Il s’agit d’une étude observationnelle de cohorte monocentrique menée de janvier 2010 à août 2017. Les patients, issus du registre prospectif des AVC du CHU de Bern, devaient présenter une occlusion proximale de la circulation antérieure à la phase aigüe d’un infarctus cérébral, traitée par thrombectomie.

Le critère de jugement principal était la survenue d’une transformation hémorragique symptomatique définie par l’augmentation d’au moins 4 points du score NIHSS total ou l’augmentation d’un 1 point du score dans l’item « niveau de conscience ». Les critères de jugement secondaires d’efficacité étaient la présence d’une indépendance fonctionnelle à 3 mois (définie par un score de Rankin modifié ≤ 2) et le score TICI modifié (Thrombolysis in Cerebral Infarction) en fin de procédure.

993 patients ont été inclus dans l’étude avec un âge moyen de 74.6 ans. Le score NIHSS médian était égal à 15. Le score ASPECTS médian était égal à 8. 42.2% des patients avaient reçu une thrombolyse intraveineuse avant la procédure endovasculaire (n=419). 10.1% des patients (n=100) ont reçu un traitement par urokinase en intra artériel dans un délai moyen de 275 minutes après le début des symptômes / la dernière fois où le patient avait été vu normal. La dose utilisée était de 250000 UI chez les patients ayant reçu au préalable une thrombolyse IV et 500000 UI dans le cas contraire. Les motifs d’utilisation de la thrombolyse intra artérielle étaient les suivants : échec de recanalisation artérielle (score TICI = 0 ou 1) dans 15% des cas, recanalisation artérielle incomplète (TICI 2a ou 2b) dans 53% des cas, survenue d’embol dans un nouveau territoire dans 7% des cas et demande spécifique de l’opérateur pour faciliter la procédure dans 25% des cas. Il n’y avait pas d’augmentation du risque de transformation hémorragique symptomatique (5.2% vs 6.9% p = 0.67) chez les patients traités par urokinase IA y compris chez ceux ayant été bénéficié au préalable d’une thrombolyse IV (2.4% versus 7.3% p=0.33). Après régression logistique et ajustement sur les caractéristiques initiales, l’utilisation d’urokinase n’était pas associée à une augmentation significative du risque de transformation hémorragique symptomatique (aOR = 0.81 ; IC 95% = 0.31-2.13). Il n’existait pas non plus de différence significative sur le taux de mortalité à 3 mois (aOR = 0.7 ; IC 95% = 0.43-1.4). Dans leur second modèle statistique, en ajustant également sur le score TICI pré-utilisation d’urokinase et le délai porte-ponction, l’utilisation d’urokinase n’était pas non plus associée à un sur-risque hémorragique (aOR = 0.46 ; IC 95% 0.15-0.42).

Concernant l’efficacité, chez les patients traités par urokinase, une amélioration fonctionnelle était notée à 3 mois (aOR = 1.93 ; IC 95% = 1.11-3.37) dans leur second modèle statistique. Après l’utilisation d’urokinase une amélioration du score TICI était observée chez 53.3% des patients ayant un score TICI = 1 avant l’utilisation d’urokinase et 34% des patients avec un score TICI = 2a/2b. 57.1% des patients ayant présenté un nouvel embol au cours de la procédure présentaient une amélioration des données angiographiques après l’utilisation d’urokinase.

Cette étude observationnelle rétrospective non randomisée suggère une sécurité d’utilisation de la thrombolyse intra artérielle par urokinase à la phase aigüe d’un infarctus cérébral, pendant ou au décours d’une thrombectomie, sans sur-risque hémorragique, sous réserve de biais de sélection. Même s’il est difficile de juger de son efficacité compte tenu d’une méthodologie non adaptée, de biais de sélection et de confusion, de groupes de patients non comparables (facteurs âge, délai symptômes-porte, délai ponction-recanalisation, score TICI) et de régression logistiques multiples avec ajustement sur de nombreux de facteurs, elle suggère une possible amélioration des données angiographiques et du statut fonctionnel à 3 mois. Un essai thérapeutique est nécessaire afin de confirmer ces résultats.

Kaesmacher J. et al Safety and Efficacy of Intra-arterial Urokinase After Failed, Unsuccessful, or Incomplete Mechanical Thrombectomy in Anterior Circulation Large-Vessel Occlusion Stroke. JAMA Neurol. 2019 Dec 9. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.4192