Essai contrôlé randomisé BEST : traitement endovasculaire versus traitement médical dans l’occlusion

Essai contrôlé randomisé BEST : traitement endovasculaire versus traitement médical dans l’occlusion basilaire à la phase aigue

par Dr Cécile PRETERRE, CCA UNV, Nantes

Les infarctus par occlusion basilaire, qui représentent 5-10% des AVC ischémiques par occlusion d’un gros vaisseau, et dont le pronostic est grave1 (séquelles majeures ou décès dans 70% des cas) ont été exclus des récents essais sur la thrombectomie. L’étude BEST2 a comparé le traitement endovasculaire au traitement médical, débuté dans les 8 heures du début des symptômes.

Il s’agissait d’une étude multicentrique chinoise (28 centres), contrôlée randomisée entre traitement médical seul (groupe contrôle) et traitement médical associé au traitement endovasculaire (groupe interventionnel), la procédure de recanalisation étant laissée au choix du neuroradiologue interventionnel (stent-retriever, thrombo-aspiration, voire thrombolyse intra-artérielle, angioplastie et/ou stenting). Pour être inclus les patients devaient avoir une occlusion basilaire ou une occlusion du segment V4 d’une vertébrale (et l’absence de flux circulant dans le tronc basilaire), un début des symptômes inférieur à 8 heures et un score mRS de 0-2 avant l’AVC. Les patients avec signes radiologiques d’AVC malin (effet de masse ou hydrocéphalie), transformation hémorragique sur l’imagerie initiale, ou ischémie étendue (attente bilatérale du tronc cérébral) étaient exclus. Le critère de jugement principal était la proportion de patients avec un score mRS de 0-3, ainsi que la mortalité, à 3 mois. Parmi les critères de jugement secondaires on retient des critères radiologiques (taux de TICI 2b ou 3, score pc-ASPECTS sur l’imagerie de contrôle) et cliniques (proportions de patients indépendants, évolution initiale du NIHSS et du score de Glasgow).

Cent trente et un patients ont été randomisés entre avril 2015 et septembre 2017. Le NIHSS médian initial était de 32 (IQR 18-38) dans le groupe interventionnel, 26 (IQR 13-37) dans le groupe contrôle, le taux de fibrinolyse I.V. de 27% dans le groupe interventionnel, 32% dans le groupe contrôle (pas de différence significative). Malheureusement l’étude a été arrêtée prématurément à cause d’un faible taux d’inclusions, et surtout devant un taux important de crossovers (en effet, dans le groupe contrôle, 22% des patients ont finalement été traités par voie endovasculaire, sur requête des familles). Les patients ayant in fine eu un traitement endovasculaire (analyse « as treated ») étaient plus jeunes (âge médian 62 ans versus 70 ans). Les résultats de l’ensemble des critères de jugement n’étaient pas significatifs dans les populations en intention-de-traiter, avec cependant une tendance à un taux de patients avec un mRS 0-3 à 3 mois supérieur dans le groupe interventionnel (42% versus 32%, p=0.23). Ce résultat était significatif dans les analyses per-protocole et « as treated », avec respectivement un OR ajusté sur l’âge et le NIHSS de 2.90 (1.20-7.03) et 3.02 (1.31-7.00). Il existait une interaction significative avec le site d’occlusion (vertébral versus basilaire), le traitement endovasculaire étant supérieur au traitement médical en cas d’occlusion basilaire (avec la réserve d’une proportion faible de patients avec occlusion vertébrale : 11% dans le groupe interventionnel et 8% dans le groupe contrôle). Dans le groupe interventionnel, la proportion de patients indépendants à 3 mois était de 17% (résultat inférieur aux données de la littérature) 3. Il n’y avait pas de différence significative sur les résultats de sécurité, mais une tendance à un sur-risque d’hémorragies cérébrales symptomatiques dans le groupe interventionnel.

Même si cette étude a manqué de puissance pour diverses raisons (faible cohorte avec 131 patients inclus au lieu de 344 espérés, taux élevé de cross over entre les groupes), elle apporte des données d’evidence based medecine indiscutables. Rappelons que le seul autre essai randomisé disponible sur le traitement endovasculaire (thrombolyse intra-artérielle) dans l’occlusion basilaire n’avait inclus que 16 patients4. Le fait que le pronostic de ces patients puisse être extrêmement défavorable (notamment en cas de coma ou tétraplégie initiale) en l’absence de traitement de recanalisation1 participe aux difficultés de recrutement des essais. Deux autres essais randomisés sont actuellement en cours (l’étude allemande BASICS et l’étude chinoise Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular Trial) et apporteront, on l’espère, des résultats significatifs.

1. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery O,ternational Cooperation Study (BASICS) : a prospective registry study. Schonewille WJ et al. Lancet Neurol.2009 2. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial. Liu X et al. Lancet Neurol. 2019 Dec. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30395-3. 3. Mechanical thrombectomy with stent retriever in acute vertebrobasilar artery occlusion: results of 121 patients in the Trevo registry. Bartolini N et al. 10th meeting of European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy, Nice, France. Sept 2018. 4. Results of a multicenter, randomised controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment of acute posterior circulation ischaemic stroke. Macelod MR et al. Cerevrovasc Dis 2005.