Thrombolyse par tenecteplase

L’étude EXTEND IA TNK était une étude randomisée pour des patients ayant un AIC avec occlusion artérielle proximale (carotide interne, ACM M1 M2 ou tronc basilaire) candidats à la thrombectomie comparant la thrombolyse par alteplase à la tenecteplase à 0,25 mg/kg (dose maximum 25 mg) dans un délai de 4.5 h après le début des symptômes. Le critère de jugement principal était la recanalisation artérielle (> 50 % du territoire reperfusé) ou l’absence de thrombus sur l’artériographie initiale (ou scanner de perfusion en l’absence d’artériographie) pour une hypothèse de départ de non infériorité et secondairement une analyse de supériorité. Les patients étaient inclus avant la thrombolyse sans limite d’âge ou de score NIHSS sur les critères radiologiques suivants : occlusion artérielle proximale + mismatch évalué par le scanner de perfusion. Sur 202 patients randomisés 22 % des patients avaient atteint l’objectif principal dans le bras tenecteplase versus 10 % dans le bras alteplase (p = 0,002 pour la non infériorité et p = 0,03 pour la supériorité). La majeure partie des patients reperfusés (20/22 pour la tenecteplase et 6/10 pour l’alteplase) avait une occlusion sylvienne proximale. Le délai entre la thrombolyse et la ponction artérielle ne différait pas significativement entre les 2 groupes (délai médian : 45 min). L’analyse ordinale du score de Rankin modifié à 3 mois montrait un meilleur pronostic fonctionnel pour la tenecteplase (médiane Rankin 2 versus Rankin 3 ; p= 0.04) mais sans différence significative sur le nombre de patients fonctionnellement indépendants à 3 mois ou d’amélioration précoce (définie par une réduction de 8 pts ou un score de 0 ou 1 sur le score clinique NIHSS à 72 heures). Le taux d’hémorragie symptomatique était identique (1%).

Il s’agit de la deuxième étude de phase 2 montrant une meilleure recanalisation par rapport à l’alteplase chez des patients avec occlusion artérielle proximale donc candidat à la thrombectomie (N England J. Med. 2012 ; 366 : 1099). La métanalyse de Bivard et al. (Neurology 2017 ; 82 : 67) sur 146 patients montrait également un meilleur taux de recanalisation évalué à 24 h en angio-scanner (71 % versus 43 % en faveur de l’alteplase). Une posologie supérieure à 0,4 mg/kg pourrait apporter un meilleur taux de recanalisation. Cependant l’étude NORTEST (Lancet Neurol. 2017 : 16 :781) à la dose de 0,4 mg/kg ne mettait pas en évidence de supériorité sur le pronostic fonctionnel par rapport à l’alteplase mais chez des patients ayant toutefois un AIC mineur (NIHSS médian= 4), n’ayant pas pour la plupart d’occlusion artérielle proximale (seul 13 % des patients avec occlusion artérielle proximale) et dont 18 % étaient des « stroke mimics ». Les résultats d’autres études comparant la tenecteplase à l’alteplase sont attendus chez des patients candidats (EXTEND IA TNK part 2 à la dose de 0,4 mg/kg) ou non (TASTE, ATTESTE 2) à la thrombectomie. (Campell et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke. N Egland J. Med. 2018; 378:1573-1582).

Cependant les patients de l’étude EXTEND IA étaient majoritairement (75 %) pris en charge selon le paradigme « mothership » ayant pour conséquence un délai thrombolyse-artériographie court <1h et une dose incomplète d’alteplase. P Seners et coll ont présenté en communication orale à l’ESOC 2018 une étude multicentrique rétrospective de patients ayant une occlusion artérielle proximale adressés pour thrombectomie mais exclusivement pris en charge selon le paradigme « drip and ship » en comparant le taux de recanalisation précoce (TICI 2b, 3) sur l’artériographie initiale entre les patients thrombolysés par TNK (0,25 mg/kg) (n=160) et alteplase (n=656) appariés sur les facteurs confondants selon un score de propension (NIHSS, délai de thrombolyse, de recanalisation, longueur du caillot, site d’occlusion). Le taux de recanalisation précoce était identique entre les 2 groupes (21.4 % vs 18.3 %). Le délai thrombolyse – premier cliché d’artériographie était de 93 min (vs 56 min dans EXTEND IA). Ces données suggèrent que le meilleur de taux de recanalisation observé dans l’étude EXTEND IA est dû une recanalisation plus précoce par rapport à l’alteplase. (P. Seners et coll. Recanalisation before thrombectomy in tenecteplase vs alteplase treated drip and ship patients; ESOC 2018)