Prévalence, facteurs prédictifs et pronostic des sténoses intra-craniennes symptomatiques après...

Prévalence, facteurs prédictifs et pronostic des sténoses intra-craniennes symptomatiques après accident ischémique transitoire (AIT) ou infarctus mineurs : étude de cohorte de population générale


Dr Laura Venditti, CCA UNV Bicêtre



Introduction

Les essais SAMMPRIS1 et VISSIT2 n’ont pas montré de supériorité du stenting des sténoses intra-crâniennes symptomatiques versus traitement médical intensif dans la prévention de la récidive d’accident vasculaire cérébraux (AVC) ischémiques. Cependant, ces essais ont exclu les sujets âgés (médiane < 60 ans), ce qui pourrait expliquer le faible taux de récidive ischémique, et biaiser les résultats obtenus3. L’objectif était donc d’étudier la prévalence par classe d’âge, les facteurs prédictifs et le pronostic des sténoses intracrâniennes symptomatiques dans une cohorte de population générale chez des patients ayant présenté un AIT ou infarctus mineur sous traitement médical intensif.


Matériel et Méthodes

« The Oxford Vascular Study » (OXVASC)4 est une cohorte prospective de suivi longitudinal de tous les évènements vasculaires aigus dans une population de 92728 patients dans l’Oxfordshire, Royaume-Uni, majoritairement caucasienne (94%). Tous les patients consécutifs de la cohorte avec imagerie des vaisseaux intra-crâniens, et ayant présenté, entre mars 2011 et Mars 2018, un AIT ou infarctus mineur (NIHSS <= 3) ont été inclus. Les données démographiques, facteurs de risque d’AVC, histoire clinique, NIHSS, classification TOAST ont été recueillis. Tous les patients ont été traités par double anti-aggrégant plaquettaire (Aspirine + clopidogrel) pendant 1 mois, puis mono-antiagrégation au choix, statines à dose élevée, et anti-hypertenseur (cible PA < 130/80 mmHg), ainsi qu’explication des règles hygiéno-diététiques et conseils au sevrage tabagique. Le groupe « sténose » était défini par une réduction de la lumière artérielle de 50 à 99%. Les patients avec sténoses symptomatiques ont ensuite été comparés aux groupes de patients « traitement médical seul » des essais SAMMPRIS et VISSIT.


Résultats

Sur 1579 patients éligibles, 1368 ayant eu une imagerie des vaisseaux intra-crâniens ont été inclus, parmi lesquels 241 patients (17,6%) présentaient une sténose intra-crânienne à 50-99%. Les patients avec sténose intra-crânienne étaient significativement plus âgés que ceux sans sténose, mais aussi avec plus de facteurs de risque (HTA, diabète, dyslipidémie, fibrillation atriale, antécédent d’AVC ou AIT, artériopathie périphérique et cardiopathie ischémique), p<0,001. La prévalence des sténoses intra-crâniennes augmentaient avec l’âge de 9/129 (7%) chez les moins de 50 ans à 23/51 (45,1%) chez les plus de 90 ans et de 6/129 (4,7%) à 10/51(19,6%) pour les sténoses intra-crâniennes symptomatiques. Les facteurs prédictifs indépendants de sténoses intra-crâniennes étaient l’âge (OR 1,6 ; 95% IC 1,39-1,83), l’antécédent d’infarctus mineur ou AIT (OR 1,64 ; 95% IC 1,13-2,38), artériopathie périphérique (OR 1,94 ; 95% IC 1,09-3,45), et la présentation clinique d’infarctus mineur versus AIT (OR 1,37 ; 95% IC 1,01-1,87). Concernant le pronostic, les patients ont tous été suivis au moins 6 mois. Sur 94 patients avec sténose symptomatique, 12 (12,8%) ont refait un AVC ischémique et 2 (2,1%) un AVC hémorragique sur une médiane de suivi de 2,8 ans (IQR 1,5-4,6). Après régression de Cox, il n’y avait pas de différence entre les patients avec sténose intra-crânienne asymptomatique versus patient sans sténose sur le risque de récidive d’AVC. Cependant, ce risque était significativement plus élevé chez les patients avec sténose intra-crânienne symptomatique, après ajustement sur âge, le type d’évènement ischémique et les antécédents d’AVC. Le risque d’un évènement ischémique quel qu’il soit et la mortalité toutes causes confondues étaient aussi plus élevés chez les patients avec sténose symptomatique. Le risque de récidive d’AVC ischémique à 2 ans était de 10,4% chez les patients avec sténose intra-crânienne symptomatique comprise entre 70-99%.


Discussion

Il s’agit d’une première étude portant sur les sténoses intracrâniennes au sein d’une population caucasienne de patients avec AVC mineur ou AIT, dont le pronostic était comparable au groupe « traitement médical seul » des études VISSIT2 et SAMMPRIS1, qui avaient pourtant inclus des patients plus jeunes. L’étude OXVASC conforte donc la validité extrinsèque des essais thérapeutiques VISSIT et SAMMPRIS en population générale plus âgée et majoritairement caucasienne. Les principales limites sont l’absence de patients avec AVC graves, ainsi qu’un contrôle des facteurs de risque et de la compliance aux traitements meilleurs qu’en « vraie vie » du fait du suivi de l’étude. De plus, même s’il n’y avait pas de différence entre les taux de sténose selon les modalités d’imagerie scanner ou IRM, il est possible que la séquence TOF (IRM) sous-estime le degré de sténose, cependant, les auteurs expliquent que l’angio-scanner a été plus souvent pratiqué chez les sujets âgés (par exemple car pacemaker), avec plus de facteurs de risques vasculaires, réduisant ainsi ce biais diagnostic.




Bibliographie

1. Chimowitz MI, Lynn MJ, Derdeyn CP, et al. Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011;365(11):993–1003.

2. Zaidat OO, Fitzsimmons B-F, Woodward BK, et al. Effect of a balloon-expandable intracranial stent vs medical therapy on risk of stroke in patients with symptomatic intracranial stenosis: the VISSIT randomized clinical trial. JAMA 2015;313(12):1240–8.

3. Chaturvedi S, Turan TN, Lynn MJ, et al. Do Patient Characteristics Explain the Differences in Outcome Between Medically Treated Patients in SAMMPRIS and WASID? Stroke 2015;46(9):2562–7.

4. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, et al. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study). Lancet 2005;366(9499):1773–83.







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