Comparaison de deux cibles de LDL-cholestérol en prévention secondaire d’un infarctus cérébral
Comparaison de deux cibles de LDL-cholestérol en prévention secondaire d’un infarctus cérébral.
par Dr Clément Tracol, UNV Rennes.
La valeur cible de LDL cholestérol (LDLc) à atteindre en prévention secondaire d’un AVC ischémique est un sujet débattu. Les dernières recommandations 2019 de l’AHA/ASA recommandent d’ailleurs chez les patients athéromateux un traitement intensif par statines pour faire baisser le LDLc sans stipuler de seuil cible précis.
L’étude TST1 a donc comparé deux cibles de LDLc : inférieure à 70 mg/dL et entre 90 et 110 mg/dL en prévention secondaire d’un AVC ischémique ou AIT de moins de 3 mois chez des patients présentant une maladie athéromateuse définie par la présence d’une sténose athéromateuse extra ou intracrânienne ipsi ou controlatérale à l’AVC, des plaques aortiques d’au moins 4 mm ou un antécédent de cardiopathie ischémique. Le choix du type et de la dose de statine pour atteindre la cible déterminée était laissé à l’investigateur. Le critère de jugement principal était un critère composite d’évènements cardiovasculaires incluant la survenue d’un AVC ischémique, d’un infarctus du myocarde, d’un angor instable nécessitant une revascularisation en urgence, d’un AIT nécessitant une endartériectomie carotidienne ou d’un décès d’origine cardio-vasculaire.
L’étude a été arrêtée prématurément en raison d’un manque de fonds, sur les 3786 patients Français et Sud-Coréens initialement prévus, 2860 furent finalement inclus avec un temps de suivi moyen de 3.5 ans. 65.9% des patients dans la cible basse et 94.0% dans la cible haute ont reçu uniquement une statine. 33.8% et 5.8% respectivement ont reçu de l’ezetimibe en plus de la statine. Dans le groupe cible basse, 47.2% des patients étaient au-dessus de l’objectif, 44.7% était entre 50 et 70 mg/dL, 7.7% était entre 30 et 49 mg/dL et 0.3% était au-dessous de 30 mg/dL. Dans le groupe cible haute, 48.5% était en dessous de 90 mg/dL et 16.8% au-dessus. Le critère principal (majoritairement des AVC ischémiques) est survenu chez 8.5% des patients dans le groupe cible basse, et 10.9% dans l’autre (HR 0.78 ; IC95% [0.61 – 0.98]). Cette différence n’était pas significative dans le sous-groupe de patients Sud-Coréens probablement en raison d’un temps de suivi moyen plus cours (2 ans versus 5.3 ans chez les patients Français). Le taux d’hémorragie intracrânienne ne différait pas de manière significative entre les deux groupes.
Cette étude confirme donc l’intérêt d’une baisse du LDLc en dessous du seuil de 70 mg/dL par l’utilisation de statine et si besoin d’ezetimibe en prévention secondaire d’un AVC ischémique constitué ou transitoire chez des patients avec une maladie athéromateuse avérée.
1P. Amarenco, J.S Kim, J. Labreuche et al. N Engl J Med November 2019
