Effet de l’Alteplase intra-artérielle versus placebo après une thrombectomie efficace chez ...

Effet de l’Alteplase intra-artérielle versus placebo après une thrombectomie efficace chez des patients ayant une occlusion des gros vaisseaux.

Résultats préliminaires de l’étude CHOICE*

* Chemical Optimization of Cerebral Embolectomy (CHOICE) Trial

Résumé groupe jeune SFNV 01/2023

Par Dr Maud GUILLEN, interne au CHU de Rennes.

Introduction

La thrombectomie mécanique est à l’heure actuelle un traitement de référence chez les patients faisant un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique associé à une occlusion de gros vaisseaux. La reperfusion après thrombectomie est évaluée par le score mTICI, et est considérée comme efficace si elle concerne plus de 50 à 100% du territoire artériel initialement atteint (correspondant à un score TICI2b ou plus).

Bien que 71% des patients ayant un geste de thrombectomie ont une recanalisation post geste efficace, seuls 27% auront un score fonctionnel favorable à 90 jours.

L’une des hypothèses expliquant cette dissociation serait la persistance de thrombi au niveau de la microcirculation cérébrale, qui serait non impactée par cette recanalisation complète proximale.

CHOICE propose donc l’étude de l’efficacité et de la sécurité d’adjonction d’Alteplase intra-artérielle versus placebo après un geste de thrombectomie efficace chez des patients avec une occlusion des gros vaisseaux.

Matériel et Méthodes

Cette étude est un essai randomisé, en double aveugle, réalisée entre Décembre 2018 et Mai 2021, dans plusieurs centres espagnols disposant de la thrombectomie mécanique.

Les patients inclus sont ceux ayant bénéficié d’un geste de thrombectomie (de l’artère cérébrale antérieure, moyenne ou postérieure) dans les 24 heures, avec un score TICI post thrombectomie 2b ou supérieur. Une thrombolyse intraveineuse pouvait être réalisée avant le geste selon les recommandations habituelles.

Les patients ayant une contre indication à l’administration d’Alteplase ont été exclus, ainsi que ceux avec un score de NIHSS > 25 ou ceux avec une récupération clinique complète post procédure.

Après inclusion, les patients ont été randomisés pour recevoir soit une injection intra-artérielle d’Alteplase (à la dose de 0,225mg/kg) sur 30 min ou 15 minutes, soit un placebo. Le produit a été injecté en distalité, à l’origine des branches lenticulo-striées. La randomisation a été stratifié selon les centres et l’utilisation d’une thrombolyse intraveineuse avant le geste.

Le critère de jugement principal est un score de Rankin modifié compris entre 0 et 1 à 90 jours. Les critères de jugement secondaires sont un score de Rankin modifié défavorable entre 5 et 6 à 90 jours, le rapport entre le volume ischémié final et le volume initial, la proportion des patients avec une expansion du volume ischémié supérieur à 1, et le volume infarci à 24 et 48h après le début. Des scores fonctionnels de qualité de vie ont été réalisés à 90 jours (Barthel score, EuroQol 5-dimension 3-Level Self-Report questionnaire). Les critères de sécurité sont la survenue d’hémorragie intracrânienne (symtomatique ou non) et le taux de décès à 90 jours.

Tous les patients randomisés ont été inclus dans les analyses.

Résultats

En raison de la pandémie COVID 19 et d’une pénurie du placebo, seuls 60% des effectifs attendus ont été inclus.

Au total, sur les 1825 patients ayant bénéficié d’une thrombectomie, 121 patients (7%) ont été randomisés et 113 (6%) ont reçus le traitement (Alteplase ou placebo). 42% avaient un score TICI 2c ou 3 après procédure.

Il n’y avait pas de différence entre les deux groupes sur les caractéristiques de base.

Le groupe ayant bénéficié d’une injection artérielle d’Alteplase avait significativement un meilleur score fonctionnel à 90 jours que le groupe placebo (59% versus 40,4%, p = 0.047). Il n’y avait pas de différence significative sur les autres critères secondaires. La proportion d’hémorragie intracânienne était de 0% dans le groupe Alteplase et 3,8% dans le groupe placebo (non significatif). Le taux de mortalité à 90 jours était de 8% pour le groupe Alteplase et 15% pour placebo (non significatif).

Discussion/Conclusion

Dans cet essai randomisé, l’adjonction intra artérielle après un geste de reperfusion efficace semble avoir un meilleur résultat fonctionnel à 90 jours comparé au placebo.

Ce bénéfice fonctionnel sans différence significative sur les critères radiologiques notamment de recanalisation et de volumétrie va dans le sens d’une amélioration de la reperfusion via l’action du thrombolytique sur la microcirculation cérébrale. L’ajout d’un produit pouvant agir sur la microcirculation en plus du geste de reperfusion de l’occlusion proximale permettrait une meilleure récupération de la perfusion cérébrale et ainsi avoir un impact sur les scores cliniques.

Cette étude rapporte des données de sécurité d’emploi, sans différence significative sur la survenue d’hémorragie intracébrale (en particulier symptomatique), et ceci même chez les patients ayant bénéficié d’une thrombolyse intraveineuse avant le geste.

Les auteurs rappellent qu’il ne s’agit que de résultats préliminaires, étant donné que l’étude n’a pas été complète en raison de problèmes logistiques d’approvisionnement et du contexte sanitaire. Il serait intéressant de reproduire cette étude dans d’autres centres, en y ajoutant des données d’imagerie de perfusion afin d’affiner ces premières données.

Référence

Renú, Arturo, Mónica Millán, Luis San Román, Jordi Blasco, Joan Martí-Fàbregas, Mikel Terceño, Sergio Amaro, et al. « Effect of Intra-Arterial Alteplase vs Placebo Following Successful Thrombectomy on Functional Outcomes in Patients With Large Vessel Occlusion Acute Ischemic Stroke: The CHOICE Randomized Clinical Trial ». JAMA 327, no 9 (1 mars 2022): 826. https://doi.org/10.1001/jama.2022.1645.