Monitoring ECG systématique pour la détection de la fibrillation atriale ....

Monitoring ECG systématique pour la détection de la fibrillation atriale à la phase aigüe d’un infarctus cérébral

par le Dr Cécile PRETERRE, PHc UNV, Nantes

Introduction

L’intérêt de l’anticoagulation curative dans la fibrillation atriale (FA) est bien établi, ce qui reste encore à démonter pour les patients ayant fait un AVC de source embolique indéterminée (ESUS). Etant responsable d’au moins 20% des AVC ischémiques, la FA doit être recherchée chez tous les patients victimes d’AVC (études CRYSTAL-AF, EMBRACE et FIND-FA). L’étude MonDAFIS cherche à évaluer l’impact diagnostique et thérapeutique d’un monitoring ECG prolongé standardisé précoce à la phase aigüe d’un infarctus cérébral.

Matériel et Méthodes

Cette étude allemande multicentrique (38 UNV) randomisée en ouvert a inclus des patients admis dans les 72 heures d’un AVC ischémique, sans FA connue, et sans indication à une anticoagulation curative pour une autre pathologie. Dans le groupe interventionnel, le monitoring ECG débutait dans les 24 heures de l’admission et se prolongeait jusqu’à 7 jours (ou jusqu’à la sortie), dans le groupe contrôle la recherche de FA se faisait selon les pratiques courantes (et devait comprendre au moins un ECG à l’admission et 24 heures de scope). Les tracés ECG étaient analysés par des cardiologues entraînés, aveugles des données cliniques. Le diagnostic de FA était retenu si la FA durait au moins 30 secondes. Le critère de jugement principal était la proportion de patients sous anticoagulants à 1 an. Les autres critères de jugement étaient la détection de FA au cours de l’hospitalisation et à 1 an, et un score composite d’évènements cardiovasculaires (récidives d’AVC ischémiques, infarctus du myocarde, hémorragies sévères et décès).

Résultats

Entre Décembre 2014 et Septembre 2017, 2920 patients ont été randomisés et analysés, âgés en moyenne de 66 ans (donc relativement jeune), avec 39% de femmes, un score NIHSS médian de 2 [0-4], et 20,8% de patients ayant un antécédent d’AVC ischémique. Dans le groupe interventionnel, la durée médiane d’enregistrement ECG était de 120,6 heures (IGR 73,3 -166,1), avec une durée moyenne de tracés analysés de 93,4 heures. Les patients du groupe contrôle avaient eu plus souvent un Holter ECG de 24h complémentaire (67% vs 59%, p < 0,0001). A 1 an, il n’y avait pas de différence significative sur le taux de patients sous anticoagulation curative (13,7% dans le groupe interventionnel, contre 11 ,8% dans le groupe contrôle [OR 1,2 ; IC95% 0,9-1,5 ; p=0,13]). Les indications d’une anticoagulation curative autres que la FA étaient le FOP, un ESUS, un thrombus du ventricule ou de l’oreillette gauche, une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde. Il y avait plus de détection de FA au cours de l’hospitalisation dans le groupe interventionnel (5,8% versus 4% [HR 1,4 ; IC95% 1.0-2.0 ; p=0,024]), surtout chez les > 65 ans (6,7% versus 1,4%, p<0,0001). La différence de taux de détection de FA n’était pas significative à 1 an (9,7% versus 8,1% [HR 1,2 ; IC95% 0,9-1,6 ; p=0,14]).

Conclusion

Cette étude a montré la faisabilité d’un monitoring ECG prolongé à la phase aigüe d’un AVC ischémique (toute cause présumée confondue), et son efficacité sur la détection de FA à la phase aigüe. En revanche, ce monitoring n’avait pas d’impact sur le taux de patients anticoagulés à 1 an de l’AVC. L’une des explications pourrait être la durée élevée du monitoring ECG du groupe contrôle, chez qui un Holter ECG complémentaire à distance de l’AVC a plus souvent été réalisé, aboutissant à un taux élevé de détection de FA à 1 an. Ce monitoring ECG n’a pas eu d’impact sur les récidives d’évènements cardiovasculaires, mais semble avoir permis d’éviter plus de décès à 2 ans de l’AVC.

Bibliographie

Karl Georg Haeusler et al, Systematic monitoring for detection of atrial fibrillation in patients with acute ischaemic stroke (MonDAFIS): a randomised, open-label, multicentre study, Lancet Neurol, 2021 Jun;20(6):426-436, PMID: 34022169

Rolf Wachter et al , Holter-electrocardiogram-monitoring in patients with acute ischaemic stroke (Find-AF RANDOMISED): an open-label randomised controlled trial, Lancet Neurol 2017 Apr;16(4):282-290, PMID: 28187920

Gladstone DJ et al, The EMBRACE study, G Ital Cardiol (Rome), 2015 Jan;16(1):1-5. doi: 10.1714/1776.19236, PMID: 25689744

Tommaso Sanna et al (CRYSTAL AF Investigators), Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation, N Engl J Med, 2014 Jun 26;370(26):2478-86, PMID: 24963567