Neuroprotection par Nérinetide en cas d’infarctus cérébral aigü traité par thrombectomie mécanique..

Neuroprotection par Nérinetide en cas d’infarctus cérébral aigü traité par thrombectomie mécanique : étude ESCAPE-NA1.

Dr Pierre Seners, Service de Neurologie, Hôpital Fondation A. de Rothschild, Paris.

Malgré les progrès énormes apportés par la thrombectomie mécanique pour améliorer l’état clinique des victimes d’infarctus cérébral avec occlusion proximale, de nombreux patients gardent un handicap sévère malgré une reperfusion cérébrale satisfaisante. La neuroprotection, visant à prolonger la survie neuronale dans l’attente d’une reperfusion cérébrale, est une piste thérapeutique attractive pour améliorer le pronostic des patients. Le Nérinetide est un peptide qui, en se liant à la protéine post-synaptique densité 95, limite l’activation de voies excitotoxiques. Son bénéfice sur la réduction de la taille finale de l’infarctus cérébral a été montré dans plusieurs modèles précliniques d’ischémie cérébrale aigüe, notamment ceux d’ischémie-reperfusion chez le macaque se rapprochant le plus de la thrombectomie mécanique chez l’homme.

ESCAPE-NA1 est un essai randomisé international multicentrique (48 centres) comparant l’efficacité du Nérinetide (n=549) vs. placebo (n=556), en double aveugle, chez des patients avec infarctus cérébral aigü et occlusion artérielle proximale, envoyés en thrombectomie mécanique. 59% des patients ont reçu également une thrombolyse intraveineuse. Le Nérinetide a été administré par voie intraveineuse sur 10minutes, dans un délai médian de 22minutes avant l’obtention de la reperfusion cérébrale par thrombectomie (score TICI 2b-3 obtenu chez 86% des patients). Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes sur le critère de jugement principal (score de Rankin modifié 0-2 à 3 mois) : 59% vs. 61% dans les groupes placebo et Nérinetide, respectivement (risque relatif ajusté=1.04 ; P=0.35), ainsi que sur tous les critères de jugement cliniques ou radiologique (taille de l’infarctus à 24h) secondaires. Aucun effet indésirable grave n’a été constaté.

Dans une analyse de sous-groupe exploratoire, l’effet du Nérinetide était différent chez les patients traités ou non par thrombolyse IV : absence de bénéfice en cas de thrombolyse contrastant avec un effet bénéfique en l’absence de thrombolyse. En lien avec cette observation, une étude pharmacocinétique ancillaire sur un petit nombre de patients a montré que l’alteplase diminuait la concentration plasmatique de Nérinetide, suggérant que l’alteplase pourrait inhiber l’effet du Nérinetide.

ESCAPE-NA1 est la première étude randomisée testant une molécule de neuroprotection sur une large population de patients candidats à une thrombectomie mécanique. Cette étude a de nombreuses qualités méthodologiques, notamment sur la sélection des patients (infarctus de taille modérée à l’admission ; bonnes collatérales sur l’angioscanner). Malheureusement, une fois encore, les espoirs des études précliniques ne se confirment pas. Néanmoins, les résultats de l’étude de sous-groupe chez les patients non thrombolysés méritent d’être approfondis par d’autres travaux.

Référence : Efficacy and safety of nerinetide for the treatment of acute ischaemic stroke (ESCAPE-NA1): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Hill MD, et al. Lancet 2020 ; 395 : 878-87.