Prévention secondaire des accidents ischémiques cérébraux
P Amarenco et coll publie dans le Lancet Neurol les résultats d’une analyse en sous groupe de l’étude SOCRATES montrant le bénéfice du ticagrelor par rapport à l’aspirine seule à la phase aiguë des AIT à risque ou AIC mineur chez les patients avec sténose athéromateuse.
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SOCRATES est une étude randomisée en double aveugle chez des patients âgé de 40 ou plus présentant un AIC mineur (NIHSS ≤ 5) ou un AIT à risque (score ABCD2 ≥ 4 ou sténose ipsilatérale ≥ 50 %) récent (≤ 24 H) d’origine non cardio embolique comparant le Ticagrelor avec dose de charge à 180 mg puis 90 mg matin et soir à l’aspirine seul (300 mg à J1 puis 100mg/jour) avec un critère de jugement principal combiné à 3 mois comprenant récidive d’AVC, infarctus du myocarde et décès. La classification des causes d’infarctus était faite selon le score ASCOD. L’étude publiée dans le NEJM en 2016 randomisant 13199 patients ne montrait pas de différence significative toute cause d’AIC ou AIT confondue. L’analyse en sous groupe pour les patients ayant une sténose athéromateuse (23 % des patients) montre en revanche un bénéfice du ticagrelor avec une réduction significative sur le critère de jugement principal (6,7 % vs 9,6 % p = 0,003) (absence de différence chez les patients n’ayant pas de sténose). Les récidives d’infarctus étaient également moins nombreuses (6,4 % vs 8,5 % p= 0,01) Il n’y avait pas de différence entre les 2 traitements sur le taux d’hémorragie grave ou mineur. Les patients ayant sur l’imagerie une maladie des petits vaisseaux sans lien causal (classé S3 dans ASCOD) avec une sténose athéromateuse bénéficiaient aussi du ticagrelor par rapport à l’aspirine. Il est important de noter le taux élevé d’événement (18,5 % à 3 mois) chez les patients en attente d’une chirurgie carotidienne (seul 0,9 % des patients car normalement non inclus en cas d’évaluation des vaisseaux du cou à la phase aigue) sans pouvoir différentier entre les 2 traitements. Cela montre l’importance de l’évaluation systématique des artères extra et intracrâniennes à la phase aigue de tous les infarctus ou AIT. Les études à venir (ticagrelor +/-associé à l’aspirine ou autres antiagrégants) devraient concerner ces patients avec sténose athéromateuse à haut risque de récidive. (P Amarenco et al Efficacy and safety of ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischaemic attack of atherosclerotic origin: a subgroup analysis of SOCRATES, a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet neurol 2017 Apr;16(4):301-310)
