Bénéfice de l'envoi d'une unité mobile d'AVC par la régulation du SAMU de BERLIN sur le pronostic...

Bénéfice de l'envoi d'une unité mobile d'AVC par la régulation du SAMU de BERLIN sur le pronostic fonctionnel à 3 mois

Dr Cécile PRETERRE, PHc UNV, Nantes

Introduction

Les Unités Mobiles d’AVC (MSUs) sont des ambulances équipées d’un TDM, d’un laboratoire mobile et d’un système de télé-médecine, permettant l’administration de la fibrinolyse avant l’arrivée à l’Hôpital : leur utilisation réduit le délai de fibrinolyse, et augmente le taux d’AVC thrombolysés (1). L’objectif de cette étude est d’évaluer l’effet de l’envoi de ces MSUs, par rapport à une ambulance conventionnelle, sur le pronostic fonctionnel à 3 mois des patients victimes d’AVC ischémique (2).

Matériel et Méthodes

Depuis 2015, les services de régulation des Urgences Médicales (EMS) de Berlin (Allemagne) ont la possibilité de déployer une MSU (et même 3 MSU depuis Septembre 2018) auprès des patients suspects d’AVC récent, si celle-ci est disponible (56% des cas) (1). Dans cette nouvelle étude contrôlée non randomisée, en cas d’alerte thrombolyse (hors alertes nocturnes de 23h à 7h du matin) pour des symptômes datant de moins de 4h (ou d’heure de début indéterminée), l’EMS envoyait sur place une ambulance conventionnelle ET une MSU, ou uniquement une ambulance conventionnelle en cas d’indisponibilité du MSU (groupe contrôle). Le registre B-SPATIAL (Berlin Specific Acute Treatment in Ischemic or Haemorrhagic Stroke With Long-Terme Follow-up) a été utilisé pour le recueil des données des patients. Les patients ayant un diagnostic final d’AVC ischémique (qu’ils aient été fibrinolysés ou non) ou d’AIT (encore symptomatique pendant le transport) âgés de > 18 ans, avant un mRS pré-AVC ≤ 3, étaient inclus; ils étaient exclus en cas de contre-indication à un traitement de recanalisation. Le critère de jugement principal (évalué par téléphone ou par auto-questionnaire écrit) était le handicap fonctionnel à 3 mois, basé sur le score de Rankin et/ou (si pas de mRS disponible) un score d’invalidité à 3 niveaux (handicap absent ou modéré◄►mRS 0-3 ou à domicile, handicap sévère ◄►mRS 4-5 ou hospitalisé/institutionnalisé, et décès).

Résultats

Entre Février 2017 et Mai 2019, 1543 patients ont été inclus (749 dans le groupe MSU et 794 dans le groupe ambulance conventionnelle). Le NIHSS médian était de 4. A noter que 7 patients du groupe MSU n’ont pas eu de TDM pré-hospitalier (échec technique). Le pronostic fonctionnel des patients pour qui une MSU avait été envoyée était meilleur à 3 mois par rapport au groupe pris en charge par une ambulance conventionnelle (mRS median [IQR] 1 (0-3) vs 2 (0-3) ; OR 0,71, CI95% 0.58-0.86). Comme attendu, les patients du groupe MSU étaient plus souvent thrombolysés (60.2% contre 48.1%), avec un délai médian plus court entre l’envoi des secours et le début de la fibrinolyse (50 minutes [IQR, 43-64 min] contre 70 minutes [IQR, 59-86 min]). Le taux de décès à 7 jours était moins élevé (non significatif) dans le groupe MSU par rapport au groupe ambulance conventionnelle (1.7% contre 3%, OR 0.54, CI95% 0.26-1.12). Les résultats n’étaient pas non plus significatifs sur les taux d’hémorragie intracrânienne (3.2% contre 2.8%, OR 1.20, CI95% 0.66-2.19).

Conclusion

Envoyer sur place une MSU pour la prise en charge des patients suspects d’AVC ischémique récent sans contre-indication à un traitement de recanalisation permet d’améliorer significativement leur pronostic fonctionnel à 3 mois, notamment grâce à un plus haut taux de thrombolyse, et un traitement plus précoce. Même si les résultats de cette étude sont très convaincants, des études ultérieures sont encore nécessaires notamment pour des analyses coût-efficacité afin de convaincre d’autres pays et régions de la « rentabilité » de ce dispositif, qui a récemment été déployé dans le Sud-Est de l’Angleterre (3). Il s’agira ensuite de bien sélectionner au moment de la régulation les patients à qui envoyer une MSU, mais aussi d’étudier le bénéfice des MSU chez les patients thrombectomisés, à l’ère du questionnement de l’admission directe en salle d’artériographie.

Bibliographie

1. Ebinger M, Winter B, Wendt M et al; Effect of the use of ambulance-based thrombolysis on time to thrombolysis in acute ischemic stroke: a randomized clinical trial; JAMA 2014 Apr 23-30;311(16):1622-31. PMID: 24756512

2. Ebinger M, Siegerink B, Kunz A et al; Association Between Dispatch of Mobile Stroke Units and Functional Outcomes Among Patients With Acute Ischemic Stroke in Berlin; JAMA. 2021 Feb 2;325(5):454-466. PMID: 3352853

3. Iris Q Grunwald, Daniel J Phillips, David Sexby et al; Mobile Stroke Unit in the UK Healthcare System: Avoidance of Unnecessary Accident and Emergency Admissions; Cerebrovasc Dis 2020;49(4):388-395. PMID: 32846413