Différents concepts de mismatch avant thrombolyse IV en cas d’infarctus cérébrale d’heure de début i

Par le Dr Ludovic Lucas, Service de neurologie, Centre Hospitalier Arcachon


En cas d’infarctus cérébral d’heure de début inconnue, le bénéfice de la thrombolyse IV a été récemment démontré en présence de deux pattern d’imagerie différents : (1) un mismatch FLAIR-diffusion, à savoir, lésion en hypersignal diffusion mais pas FLAIR, identifiant les patients dont l’heure de survenue des symptômes est probablement <4h30, ou (2) la détection d’une zone de pénombre résiduelle significative à l’aide de l’imagerie de perfusion (en IRM, mismatch perfusion-diffusion). Cependant, il est actuellement incertain si (1) ces deux patterns d’imagerie identifient des groupes de patients différents, et (2) si l’importance du bénéfice de la thrombolyse IV diffère selon le pattern d’imagerie.


Parmi les 1362 patients screenés pour l’essai WAKE-UP (essai randomisé comparant thrombolyse IV vs. placebo en cas de mismatch FLAIR-diffusion), 431 avaient une imagerie de perfusion exploitable pour cette analyse post-hoc. Parmi eux, 61% avait mismatch : 13% avaient un ‘double mismatch’ (à savoir, mismatch FLAIR-diffusion et perfusion-diffusion), 35% seulement un mismatch FLAIR-diffusion, et 13% seulement un mismatch perfusion-diffusion. Ainsi, l’imagerie de perfusion permet d’augmenter le nombre de patients éligibles à la thrombolyse intraveineuse (+13%) en cas d’absence de mismatch FLAIR-diffusion. Ces données montrent également que la sélection des patients par scanner de perfusion, donc sans évaluation possible du mismatch FLAIR-diffusion, va méconnaitre une proportion significative (ici, 35%) de patients sans mismatch perfusion-diffusion pourtant éligibles à la thrombolyse.


Parmi les 200 patients randomisés dans WAKE-UP (100% avec un mismatch FLAIR-diffusion) et chez qui une séquence de perfusion était réalisée, 45 avaient également un mismatch perfusion-diffusion (donc un ‘double mismatch’). L’effet de la thrombolyse IV, en comparaison au placebo, n’était pas différent chez les patients avec vs. sans mismatch perfusion-diffusion associé (P interaction=0.73). Ce résultat est néanmoins à interpréter avec précaution compte-tenu du caractère post-hoc de l’analyse et de l’effectif modeste de patients avec double mismatch.


En conclusion, l’imagerie par IRM avec séquence de perfusion semble la modalité d’imagerie la plus performante pour permettre d’identifier les patients pouvant tirer un bénéfice d’une thrombolyse IV malgré une heure de survenue indéterminée. En cas de mismatch FLAIR-diffusion, l’effet de la thrombolyse IV ne semble pas modifié par la présence associée d’un mismatch perfusion-diffusion, mais ce point mérite d’être confirmé sur un plus large effectif.


Different Mismatch Concepts for Magnetic Resonance Imaging-Guided Thrombolysis in Unknown Onset Stroke. Ann Neurol. 2020 Jun;87(6):931-938.doi:10.1002/ana.25730.

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