Faible récurrence ischémique cérébrale chez les patients jeunes suivis pour ESUS

Faible récurrence ischémique cérébrale chez les patients jeunes suivis pour ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source)

Résumé groupe jeune SFNV 01/2023

Par Agnès Aghetti, Département de Neurologie, CHU Lariboisière, Paris

Article : Evaluating Rates of Recurrent Ischemic Stroke Among Young Adults With Embolic Stroke of Undetermined Source. The Young ESUS Longitudinal Cohort Study

Perera KS et al, Young ESUS Investigators. JAMA Neurol. 2022 May 1 ;79(5) :450-458

Les AVC ischémiques cryptogéniques, définis comme de cause indéterminée, représentent environ 25% des causes d’infarctus cérébral et leur fréquence augmente jusqu’à 40% dans la population jeune (moins de 50 ans) 1.

En 2014, pour pallier à ce terme générique englobant des AVC de probables mécanismes divers, le concept d’ESUS (Embolised Stroke of Undetermined Source) fut créé2. Ce terme désigne tous les AVC ischémiques dit « non lacunaires », en rapport avec une source embolique (cardiaque ou artérielle) de faible risque.

Deux essais thérapeutiques ont été conduits dans cette population, testant un anticoagulant oral direct contre l’aspirine en prévention secondaire3, 4. Aucun des deux essais n’a montré la supériorité du traitement anticoagulant (Rivaroxaban ou Dabigatran) dans la prévention de récidive d’AVC ou d’évènement embolique, mais une incidence élevée de récurrence d’AVC (environ 5%). Ces conclusions sont difficiles à extrapoler à la population jeune, qui ne correspond qu’à 5% de la population des 2 études poolées.

L’objectif de cette étude était d’évaluer de façon prospective, une population jeune de patients suivis pour ESUS et de déterminer le taux de récidive ischémique, de décès ainsi que la détection de fibrillation atriale au cours du suivi.

Il s’agit d’une étude de cohorte, internationale (13 pays), ayant duré 3 ans. Les inclusions ont eu lieu dans 41 unités neurovasculaires qui correspondaient à des centres ayant déjà participé à l’étude NAVIGATE ESUS3. Le suivi était réalisé par téléphone à 6, 12 et 18 mois. Les critères d’inclusion étaient : un âge inférieur à 50 ans, la survenue d’un ESUS dans les 60 jours, défini comme un AVC ischémique non lacunaire, non cardioembolique, sans autre cause identifiée. Parmi les examens requis avant l’inclusion, un enregistrement cardiaque de 24h était nécessaire pour exclure la fibrillation atriale, ainsi qu’une échographie cardiaque et une imagerie des vaisseaux extracraniens. Les patients ayant un foramen ovale perméable (FOP) étaient éligibles.

Le critère de jugement principal était la récurrence d’infarctus cérébral ou le décès au cours du suivi. Le critère de jugement secondaire était le taux de détection de fibrillation atriale au cours du suivi.

535 patients ont été inclus dans l’étude. 56% étaient des hommes et l’âge médian était de 40 ans. Le NIHSS médian était à 2 au moment de l’inclusion.

Au total, 14 patients ont présenté une récidive d’AVC ischémique et 3 sont décédés au cours du suivi, soit une survenue de 3% d’évènements (IC 95% 1.7-4.8). La récurrence d’infarctus cérébral était de 2.6% (IC 95% 1.4-4.4), avec pour plus de la moitié de ces patients, l’absence de cause retrouvée à cette récidive ischémique. La fibrillation atriale a été détectée pour 15 patients (2.8%, IC 95 1.6-4.6).

Parmi les facteurs prédictifs de récidive ischémique, ont été identifiés : un antécédent d’AVC ou d’AIT avant l’inclusion, un antécédent de diabète et un antécédent de coronaropathie mais seul l’antécédent de coronaropathie restait significatif après analyse multivariée. La présence d’un foramen ovale perméable n’était pas associée à la récidive ischémique.

En conclusion, le taux de récidive ischémique apparait plus faible chez les sujets jeunes présentant un ESUS, contrairement aux populations plus âgées.

La récidive ischémique n’est par ailleurs ni associée à la fibrillation atriale, ni à la présence d’un foramen ovale perméable, et correspond majoritairement à un ESUS, suggérant des mécanismes physiopathologiques encore mal compris. Un traitement de prévention secondaire par anticoagulants apparait encore moins évident dans cette population.

Bibliographie

1. Yesilot Barlas N, Putaala J, Waje-Andreassen U, Vassipoulou S et al, Etiology of first-ever ischaemic stroke in European young adults : the 15 cities young stroke study, Eur J Neurol. 2013 Nov ;20(11)

2. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, Easton JD, Granger CB, O’Donnell MJ, Sacco RL, Connolly SJ, Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group, Lancet Neurol. 2014 Apr ;13(4) :429-38

3. Hart RD, Sharma M, Mundl H, Kasner SE et al, Rivaroxaban for Stroke Prevention after Embolic Stroke of Undetermined Source, N Engl J Med 2018 ;378 :2191-201

4. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, Granger CB et al, Dabigatran for Prevention of Stroke after Embolic Stroke of Undetermined Source, N Engl J Med 2019 ;380 ;1906-17.