Thérapie endovasculaire dans les occlusions en tandem de la circulation antérieure

Par Dr Maud GUILLEN, interne au CHU de Rennes.

Introduction

Les occlusions en tandem, correspondant à la survenue d’une thrombose simultanée intracrânienne et extracrânienne, constituent 10 à 20 % de tous les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques avec occlusion de gros vaisseaux. La thrombectomie mécanique a demontré son efficacité dans le traitement des occlusions intracrâniennes proximales de la circulation antérieure.

Néanmoins, le traitement concommitant de la carotide interne à la phase aiguë de l’ischémie varie allant de l’absence d’intervention, à l’angioplastie carotidienne par ballon et/ou la pose de stent. Il pose également un véritable défi technique.

Les précédentes études observationnelles, sur l’intervention carotidienne à la phase aiguë ont rapporté des données contradictoires en terme de résultats fonctionnels et de complications hémorragiques.

Matériel et Méthodes

Cette étude rétrospective, reprend les données de deux registres multicentriques : ETIS (Endovascular Treatment in Ischemic Stroke) et TITAN (Thrombectomy in Tandem Lesions), en incluant tous les patients avec une occlusion en tandem de la circulation antérieure ayant bénéficié d’une intervention par thrombectomie mécanique. Dans ces deux registres l’occlusion en tandem était définie par une thrombose intracrânienne proximale (terminaison carotidienne, segment M1-M2 de l’artère cérébrale moyenne) associée à une lésion carotidienne cervicale (occlusion complète ou sténose sub-occlusive).

Les patients avec une intervention à la phase aiguë concommittante par stenting ont été comparés aux patients sans intervention sur la carotide interne ou avec angioplastie seule.

Les patients avec une occlusion d’origine cardio-embolique ont été exclus.

Le critère de jugement principal est un score de Rankin modifié favorable compris entre 0 et 2 à 90 jours. Les critères de jugement secondaires sont un score de Rankin modifié excellent entre 0 et 1 à 90 jours, l’efficacité (reperfusion efficace estimé par le score TICI), la sécurité (hémorragie cérébrale symptomatique ou non) et l’extension ischémique.

Des scores de propension ont été utilisés pour comparer les deux groupes sur les possibles facteurs confondants.

Résultats

Au total, 603 patients ont été inclus : 341 patients ayant eu un traitement par stenting de la carotide interne à la phase aiguë et 262 sans traitement, ou angioplastie seule.

Il n’existait pas de différence en termes d’âge ou de NIHSS entre les deux groupes. Dans le groupe stenting les thromboses athéromateuses étaient plus fréquentes que les dissections. Les procédures sous anesthésie générale et les traitements par stent retriever étaient également plus fréquents.

Concernant le critère de jugement principal, le groupe stenting a significativement plus de résultats favorables pour le score de Rankin que le groupe sans traitement de la carotide interne (57% versus 45%). Après ajustement, ce résultat reste significatif (OR à 1,09 [1,01-1,19]). Le taux de mortalité n’est pas différent entre les deux groupes.

Le taux de complications hémorragiques est significativement plus élevé dans le groupe avec stent, quelque soit le type d’hémorragie (symptomatique ou non). Après ajustement, ce taux reste significativement élevé mais pour les hémorragies considérées comme non symptomatiques.

Le groupe avec stent a un taux de reperfusion intracrânienne plus élevé (OR 1,19 [1,11 ; 1,27]).

Dans les analyses en sous groupes, il est montré une hétérogeneité selon l’étiologie ou le score NIHSS, avec un meilleur bénéfice fonctionnel chez les patients avec une occlusion d’origine athéromateuse, et un NIHSS bas.

Discussion/Conclusion

Le stenting de la carotide interne cervicale chez les patients traités pour un AVC ischémique sur une occlusion en tandem de la circulation antérieure semble associé à un meilleur bénéfice clinique que l’absence de traitement concommitant, et à une meilleure reperfusion cérébrale.

Il est également associé à un risque hémorragique plus élevé. Ce risque ne semble pas avoir d’impact sur le score fonctionnel qui est significativement plus favorable dans le groupe stenting, avec une majorité de complications hémorragiques non symptomatiques. Néanmoins, ces données soulignent la nécessité de discuter du bénéfice du stenting et de l’anti agrégation en cas de risque de complications hémorragiques. Par ailleurs, les données ne semblent pas mettre en évidence plus de complications hémorragiques en cas de thrombolyse intraveineuse associée.

Le choix de ce traitement devrait être pondéré selon l’étiologie de l’occlusion et la sévérité clinique initiale. Une origine athéromateuse semble bénéficier mieux de cette reperfusion que les occlusions secondaires à une dissection cervicale. Le stenting de l’occlusion athéromateuse pourrait diminuer le risque de récidive embolique de plaque instable et ainsi améliorer les scores fonctionnels à 90 jours. Ainsi, un traitement conservateur pourrait être considéré dans les cas de dissection, et le stenting discuté au cas par cas.

Les auteurs rappellent les limites de cette étude observationnelle, dans des centres de thrombectomie avec des praticiens expérimentés, des protocoles d’anti agrégation hétérogène et des AVC de petits volumes.

L’ordre de traitement n’est pas abordé, même si des études pécédentes suggéraient l’absence d’impact clinique.

Références

Anadani, Mohammad, Gaultier Marnat, Arturo Consoli, Panagiotis Papanagiotou, Raul G. Nogueira, Adnan Siddiqui, Marc Ribo, et al. « Endovascular Therapy of Anterior Circulation Tandem Occlusions : Pooled Analysis From the TITAN and ETIS Registries ». Stroke 52, no 10 (octobre 2021) : 3097‑3105. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.120.033032.