Traitement combiné thrombectomie + thrombolyse versus thrombectomie seule : intérêt d’un essai rando

Résumé :

Deux articles récents de la littérature à partir de registres avec des méthodologies différentes comparent les patients traités par thrombectomie seule versus thrombectomie + thrombolyse sans montrer de différence significative sur le pronostic, la mortalité ou le risque de transformation hémorragique. En tenant compte d’études montrant un taux repermabilisation proche de 20 % après rtpa en cas d’occlusion M1 il parait plus logique de réaliser un essai randomisé pour les patients arrivant directement dans une UNV avec neuroradiologie interventionnelle.

****

Cet article présente les résultats d’une analyse post hoc de 2 essais non randomisés (STAR et SWIFT) de patients ayant eu une thrombectomie par stent retriever (exclusion secondaire des patients traités par système MERCI) dans les indications classiques en comparant les patients thrombolysés (pleine dose ou associant IV IA dans ¼ des cas) ou non (en grande majorité des cas : patients sous anticoagulant, délai d’arrivée à l’hôpital de plus de 4 h ou HTA non contrôlée mais 1/3 des patients n’avaient pas de contre-indication réelle à la thrombolyse et tenait plus aux attitudes des centres). 291 patients ont été analysés 55 % dans le bras traitement combiné et 45 % dans le bras thrombectomie seule. Une fibrillation auriculaire, un diabète et un score ASPECT médian plus bas (8 vs 9) étaient plus fréquents chez les patients thrombolysés. Les 2 groupes étaient comparables sur tous les autres variables notamment le NIHSS, le site d’occlusion, la glycémie. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes pour les délais symptômes-ponction artérielle ou symptôme-reperfusion, le nombre de passage endovasculaire ou le taux de reperfusion TICI 2B ou 3 (84 %), une nouvelle embolie artérielle ou statistiquement significative pour les transformations hémorragiques symptomatiques. L’analyse multivariée ne montre pas de différence sur le pronostic à 3 mois (Rankin 0-2). Cette étude est concordante avec les analyses en sous-groupe sur un petit nombre de patients comparant les 2 groupes des essais randomisés.

JAMA Neurology Published online January 9, 2017

A partir du registre prospectif SONIA de Catalogne les auteurs ont comparé l’effet du traitement par rtpa + thrombectomie (567 patients) versus thrombectomie seule (599 patients) estimé après stratification par des scores de propension à partir de variables pouvant influer sur le traitement ou le devenir (Age, sexe, NIHSS, facteurs de risque vasculaires, délai symptôme-point de ponction). Malgré un délai de traitement plus long dans le bras thrombectomie seule, il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes en termes de bon pronostic à 3 mois, mortalité ou transformation hémorragique symptomatique. Les auteurs concluent que ces résultats peuvent avoir une influence sur l’organisation des soins, dans le but de raccourcir les délais à la thrombectomie, afin de savoir s’il faut adresser les patients directement dans des UNV avec neuroradiologie interventionnelle (NRI) ou secondairement après un passage dans une UNV de proximité sans NRI pour réaliser la thrombolyse iv au plus tôt (modèle drip and ship versus mother ship) qui fait l’objet d’une étude randomisée en Catalogne. Cependant pour l’organisation des soins il faut rappeler que dans les essais randomisés sur la thrombectomie le taux de moins de 10 % de recanalisation artérielle après thrombolyse iv constaté sur l’artériographie ne prend en compte que les patients avec occlusion artérielle persistante après thrombolyse iv (critère de sélection des études) et non l’ensemble des patients thrombolysés avec occlusion proximale qui est proche de 20 % ou peut être plus si la thrombolyse est réalisée très précocement comme dans les unités mobiles avec imagerie embarquée (études en cours).

Stroke. 2017;48:375-378.