Etude CROMIS-2

Etude CROMIS-2 (1) : Rôle prédicteur des microbleeds dans le risque d’hémorragie cérébrale symptomatique sous anticoagulant après un événement ischémique cérébral. par Stéphanie Guey (Paris)

Les hémorragie cérébrales survenant sous anticoagulant ont une évolution très péjorative avec 42% de mortalité intra-hospitalière (2). En dehors du score clinique HAS-BLED, peu d’éléments sont à la disposition du clinicien pour estimer ce risque. Chez les patients en ACFA ayant présenté un événement ischémique cérébral, la mise en évidence de microbleeds (MB) sur l’IRM peut constituer pour le prescripteur une crainte à initier un traitement anticoagulant, sans qu’il n’existe à ce jour de preuve solide de l’impact des MB sur le risque d’hémorragie cérébrale sous anticoagulant. Avec l’étude CROMIS-2, les auteurs ont montré que l’existence de MB est associée à une augmentation du risque d’hémorragie cérébrale symptomatique chez les patients anticoagulés pour une ACFA après un AIC/AIT récent.

Dans cette étude prospective observationnelle multicentrique, près de 1500 patients présentant une ACFA ayant justifié l’introduction d’un traitement anticoagulant (AVK ou AOD) après la survenue d’un AIC/AIT récent ont été inclus et suivis pendant 2 ans. Une IRM standardisée avec séquences T2* était réalisée à l’inclusion, et le nombre de microbleeds comptabilisé selon une méthode validée et reproductible. 311 patients (soit 21% des patients inclus) présentaient au moins un microbleed sur l’IRM baseline (mediane 1 MB, range 1-107). Ces microbleeds étaient de topographie lobaire pour 116 patients, profonds pour 120 patients et mixtes pour 75 patients. 46 patients remplissaient les critères de Boston.

Durant le suivi, 14 patients ont présenté une hémorragie cérébrale symptomatique, qui constituait le critère de jugement principal de l’étude (11 hématomes intra-parenchymateux, 2 hématomes sous-duraux et 1 hémorragie sub-arachnoïdienne). 50% d’entre eux présentaient au moins un microbleed sur l’IRM baseline. En présence de MB sur l’IRM baseline, le taux de survenue d’hémorragies cérébrales symptomatiques était de 9,8 pour 1000 patients-années versus 2,6 pour 1000 patients-années en l’absence de MB, soit une augmentation du risque absolu de de 7,2 [IC 95% 2,9-14,9]. Après ajustement sur l’âge et l’HTA, la présence de MB multipliait donc le risque d’hémorragie cérébrale par plus de 3 (HR= 3,7 [IC 95% 1,3-10,6]), avec un risque d’autant plus marqué que le nombre de MB était élevé (HR = 2 [IC 95% 0,4-9,8] en présence d’un MB unique versus HR =5,5 [IC 95% 1,7-17,5] en présence de ≥2 MB). Les auteurs ont également montré que l’intégration du paramètre MB au score de prédiction clinique HAS-BLED constituait un meilleur modèle de prédiction d’hémorragie cérébrale symptomatique sous anticoagulant en comparaison au score HAS-BLED seul (p= 0,0065).

Avant de conduire à une modification des pratiques, ces résultats doivent maintenant être affinés sur de plus larges cohortes, afin de déterminer s’il existe parmi les patients ayant présenté un AIC/AIT secondaire à une ACFA, un profil de patients chez qui le risque hémorragique surpasse le bénéfice d’une anticoagulation.

(1) Wilson D, Ambler G, Shakeshaft C et al. Cerebral microbleeds and intracranial haemorrhage risk in patients anticoagulated for atrial fibrillation after acute ischaemic stroke or transient ischaemic attack (CROMIS-2): a multicentre observational cohort study. Lancet Neurol. 2018 Jun;17(6):539-547.

(2) Dowlatshahi D, Butcher KS, Asdaghi N et al. Poor prognosis in warfarin-associated intracranial hemorrhage despite anticoagulation reversal. Stroke. 2012 Jul;43(7):1812-7.