Intérêt de la thrombolyse intraveineuse combinée à la thrombectomie mécanique (Bridging Therapy) dan

Intérêt de la thrombolyse intraveineuse combinée à la thrombectomie mécanique (Bridging Therapy) dans les occlusions proximales cérébrales (1)

par Dr Stéphanie Guey, chef de clinique-Assistant, Service de neurologie de l’hôpital Lariboisière (Paris)

Dans les occlusions artérielles proximales, l’efficacité de la thrombectomie mécanique (TM) mise en balance avec le faible taux de recanalisation après thrombolyse intraveineuse (TIV) et le risque théorique de complications hémorragiques induites par la TIV, pose la question de l’intérêt de la TIV avant TM (appelée « bridging therapy ») dans de tels cas. Avec cette méta-analyse, les auteurs ont souhaité comparer la sécurité et l’efficacité de la BT versus TM seule dans les AIC sur occlusion proximale. Une revue systématique de la littérature visant à recenser les études portant sur les AIC sur occlusion proximale et fournissant des données sur les patients traités par TM seule ou par BT, a permis d’inclure 38 études publiées entre 2012 et 2018 (dont 35 après 2015), totalisant 11798 patients (âge moyen = 68 ans, score NIHSS median = 16, femmes = 50%, 56% de patients inclus traités avec BT). Parmi elles, 26 étaient des études rétrospectives (54% multicentriques), 8 des études observationnelles prospectives (75% multicentriques), et 4 étaient des analyses post hoc d’essais cliniques randomisés. Pour chaque critère de jugement étudié, les Odds Ratio ont été calculés sans et avec ajustement sur des facteurs de confusion potentiels propres à chaque étude.

La probabilité d’indépendance fonctionnelle à 3 mois (définie par un score de Rankin modifié (mRS) entre 0 et 2) était significativement plus élevée avec la BT que la TM seule, que ce soit sans (OR=1,55 ; 95%CI=1,26-1,91) ou avec ajustement (OR=1,52 ; 95%CI=1,32-1,76). La BT était associée à un risque significativement moindre de de décès à 3 mois, que ce soit sans (OR=0,80 ; 95%CI=0,66–0,97) ou avec ajustement (OR=0,64 ; 95%IC=0,57–0,73). La probabilité de récupération fonctionnelle à 3 mois définie par une amélioration du mRS était significativement plus élevée avec la BT dans les analyses sans ajustement (OR=1,52 ; 95%CI=1,18-1,97), mais pas après ajustement (OR=1,24 ; 95%CI =0,89-1,74). La probabilité de survenue d’une hémorragie cérébrale symptomatique ne différait pas significativement entre BT et TM seule, que ce soit sans (OR=0,87 ; 95%CI=0,61-1,25) ou avec ajustement (OR=0,94 ; 95%CI=0,77-1,14) Dans les analyses non ajustées, la BT était associée à une probabilité accrue de recanalisation (OR=1,22 ; 95%CI=1,02–1,46), et de recanalisation avec un maximum de 2 passages (OR=2,28 ; 95%CI=1,43–3,64) en comparaison à la TM seule. Il n’y avait pas de différence significative entre BT et TM seule concernant le risque d’hémorragie (toutes hémorragies confondues) et le risque de complications liées à la thrombectomie (hématome au point de ponction, embolisation distale per-procédure, infarctus dans un nouveau territoire vasculaire).

En conclusion, la réalisation d’une TIV avant TM paraît associée à un meilleur pronostic dans les AIC sur occlusion proximale (amélioration de l’indépendance fonctionnelle et réduction de la mortalité à 3 mois), semble faciliter la procédure de revascularisation endovasculaire par TM, sans pour autant accroitre le risque de complication notamment hémorragique. Dans l’attente des résultats des essais randomisés actuellement en cours comparant BT et TM seule (SWIFT-DIRECT, DIRECT-MT, DIRECT-SAFE, MR CLEAN-NO IV), les données de cette méta-analyse engagent à poursuivre la réalisation d’une TIV avant TM chez les patients éligibles, conformément aux recommandations européennes et internationales actuelles. Les essais randomisés à venir permettront de s’affranchir de l’effet de facteurs de confusion important tels que le délai avant prise en charge et les traitements anti thrombotiques concomitants.

(1) Intravenous thrombolysis prior to mechanical thrombectomy in large vessel occlusions. Katsanos AH, Malhotra K, Goyal N, Arthur A, Schellinger PD, Köhrmann M, Krogias C, Turc G, Magoufis G, Leys D, Ahmed N, Khatri P, Goyal M, Alexandrov AV, Tsivgoulis G.Ann Neurol. 2019 Sep;86(3):395-406.