Effet de la dose intraveineuse de TENECTEPLASE sur la reperfusion cérébrale avant thrombectomie en c

Effet de la dose intraveineuse de TENECTEPLASE sur la reperfusion cérébrale avant thrombectomie en cas d’accident ischémique cérébral avec occlusion proximale. Partie 2 de l’essai randomisé EXTEND-IA TNK (1)

par Dr Adrien Ter Schiphorst, neurologie, CHU Montpellier

L’objectif du traitement de reperfusion à la phase aigüe de l’accident ischémique cérébral (AIC) est de recanaliser l’artère occluse le plus rapidement possible, pour permettre une amélioration fonctionnelle. En cas d’occlusion artérielle proximale, l’étude de phase II EXTEND-IA TNK a récemment montré une supériorité de la thrombolyse intraveineuse par TENECTEPLASE (TNK) à la dose de 0.25 mg/kg, en comparaison à l’ALTEPLASE 0.9mg/kg, sur le taux de reperfusion avant thrombectomie (22% vs. 10%, respectivement) et le pronostic fonctionnel à 3 mois(2). L’objectif de cette nouvelle étude était de déterminer, dans cette même population, si l’augmentation de la dose de TNK à 0.4 mg/kg permettait une augmentation du taux de reperfusion cérébrale, sans sur-risque hémorragique.

EXTEND-IA TNK 2 est un essai randomisé multicentrique (27 centres australiens, 1 néo-zélandais), contrôlé randomisé entre les deux doses (0.40 et 0.25 mg/kg) de TNK. Les patients étaient inclus en cas d’AIC avec occlusion intracrânienne proximale (carotide interne, artère cérébrale moyenne en M1 ou M2, tronc basilaire) dans les 4h30 après le début des symptômes, avec traitement prévu par thrombolyse intraveineuse et thrombectomie. Le critère de jugement principal était la reperfusion pré-thrombectomie, définie comme un score mTICI 2b-3 ou l’absence de thrombus résiduel sur le premier jet de l’artériographie pré-thrombectomie. Les critères de jugement secondaires comportaient le score de Rankin modifié à 3 mois (analyse ordinale, taux de mRS 0-1, taux de mRS 0-2) et le taux d’hémorragies intracrâniennes symptomatiques.

Trois cents patients ont été inclus entre décembre 2017 et juillet 2019 (150 dans chaque groupe, âge moyen : 72.7 ans, score NIHSS initial médian de 16 et 17 pour les groupes 0.25 et 0.40 mg/kg respectivement). Le nombre de patients avec reperfusion pré-thrombectomie était similaire entre les 2 groupes (19.3% vs. 19.3%, différence de risque non ajustée 0.0%, IC95% [−8.9% − 8.9%], P=0.89). Il n’y avait pas de différence significative concernant les différentes analyses du score de Rankin modifié à 3 mois. Le taux d’hémorragie cérébrale intracrânienne symptomatique était plus élevé dans le groupe 0.4mg/kg, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative (7/150 patients [4.7%] à la dose de 0.40 mg/kg et 2/150 patients [1.3%] à celle de 0.25 mg/kg [P=0.12]). Aucun des 66 patients avec occlusion de l’artère carotide interne ne présentait de reperfusion pré-thrombectomie, mais 10 (15%) d’entre eux avaient une recanalisation de l’artère cérébrale antérieure.

Cette étude suggère que la thrombolyse intraveineuse par TNK à la dose de 0.40 mg/kg ne confère pas de bénéfice en comparaison à celle de 0.25 mg/kg chez les patients avec occlusion intracrânienne proximale envoyés en thrombectomie. Elle n’aborde cependant pas la question importante du meilleur thrombolytique intraveineux (alteplase vs. tenecteplase) à utiliser à la phase aigüe d’un AIC, qui est actuellement en cours d’étude dans trois autres essais internationaux.

1. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, et al. Effect of Intravenous Tenecteplase Dose on Cerebral Reperfusion Before Thrombectomy in Patients With Large Vessel Occlusion Ischemic Stroke: The EXTEND-IA TNK Part 2 Randomized Clinical Trial. JAMA [Internet]. 20 févr 2020 2. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, Yassi N, Kleinig TJ, Dowling RJ, et al. Tenecteplase versus Alteplase before Thrombectomy for Ischemic Stroke. New England Journal of Medicine. 26 avr 2018;378(17):1573‑82.