Risque de récurrence d’infarctus cérébral malgré une anticoagulation orale chez les patients avec un
Risque de récurrence d’infarctus cérébral malgré une anticoagulation orale chez les patients avec une fibrillation auriculaire
par Dr Marion Boulanger, Université Caen Normandie, INSERM U1237, Caen
L’étude est une analyse poolée des données individuelles de 7 études de cohorte prospectives de patients avec un AIT ou un infarctus cérébral et une fibrillation auriculaire non valvulaire. Les taux de récidive d’infarctus cérébral étaient comparés entre (1) les patients non anticoagulés au moment de leur AIT/infarctus cérébral index et ceux déjà sous anticoagulation orale (anti-vitamine K [AVK] ou anticoagulant oral direct [AOD]) et entre (2) les patients chez qui la même anticoagulation orale était poursuivie après le cas index et ceux chez qui un changement de classe d’anticoagulant a été réalisé (AVK vers AOD ou vice-versa ou AOD vers un autre AOD). La durée de suivi était d’au moins 3 mois.
Parmi les 5413 patients inclus (5136 avec un infarctus cérébral et 277 avec un AIT), les patients déjà anticoagulés au moment du cas index étaient plus âgés et avaient plus de comorbidités vasculaires que ceux non anticoagulés préalablement, bien que le score CHADSVASC médian soit comparable dans les deux groupes (5 dans chaque groupe). Les patients avec et sans changement de classe d’anticoagulant oral après le cas index étaient globalement comparables en termes de comorbidités vasculaires.
Parmi les 6128 patient-années de suivi, 289 patients ont eu une récidive d’infarctus cérébral (4.7%/an). Le taux de récidive d’infarctus cérébral était plus élevé chez les patients déjà anticoagulés au moment du cas index (taux annuel de récidive=8.9% versus 3.9%; aHR=1.6, IC95% 1.2-2.3), comparé aux patients non anticoagulés préalablement. Les risques d’hémorragie cérébrale (taux annuel=2.0% versus 1.4%; aHR=1.1, IC95% 0.5-2.3) et de décès (taux annuel=11.8% versus 9.9% ; aHR=1.1, IC95% 0.8-1.4) étaient comparables entre les deux groupes. Le changement de classe d’anticoagulant oral n’était pas associé à une diminution du risque de récidive d’infarctus cérébral (taux annuel de récidive=8.8% versus 8.2%; aHR=1.2, IC95% 0.7-2.1) ; il n’y avait pas non plus de différence du risque d’hémorragie cérébrale ou de décès.
Il est important de noter les limites de cette étude. Les données, avant le cas index et au cours du suivi, sur l’observance de la prise des anticoagulants ou leurs équilibres (INR pour les AVK) ainsi que sur les posologies des AOD et si celles-ci étaient adaptées au poids, fonction rénale et à l’âge étaient rarement disponibles. La majorité des patients sous AVK (avant ou après le cas index) avaient des taux d’INR infra-thérapeutiques et il est possible qu’une partie des récidives d’infarctus cérébral soit expliquée par une faible observance aux traitements. De plus, le délai entre l’initiation ou la reprise d’un anticoagulant oral après le cas index et la récidive d’infarctus cérébral n’était pas non plus connu. Par ailleurs, l’information sur le contrôle des facteurs de risque de récidive d’infarctus cérébral associés (contrôle tensionnel ou glucido-lipidique notamment) n’était pas disponible et les causes de récidive d’infarctus cérébral n’étaient pas recherchées dans cette étude. Ainsi, la présence de facteurs qui répondent moins bien aux anticoagulants peut aussi expliquer en partie les résultats (maladie des gros vaisseaux, maladie des petites artères).
D’autres études sont nécessaires pour comprendre les mécanismes de récurrence d’infarctus cérébral chez les patients avec une fibrillation auriculaire sous anticoagulant oral et comment améliorer la prévention secondaire.
D. Seiffge et al. Ischemic stroke despite oral anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation. Ann Neurol. 2020 Feb 12. doi: 10.1002/ana.25700. [Epub ahead of print]
